Médecine d'urgence : les erreurs cognitives dans l'élaboration du diagnostic

"Une erreur ne devient une faute que lorsqu'on ne veut pas en démordre" (Ernst Jünger)

Tout médecin a fait ou est susceptible de faire une erreur médicale lors de l’exercice de son art. Fort heureusement, la plupart des erreurs sont mineures et n’ont pas d’incidence sur l’évolution de l’état de santé des patients¹.

Cependant, une étude récente indique que les erreurs médicales représentent la troisième cause de décès aux États-Unis². Il convient toutefois de préciser que la méthodologie employée a suscité de nombreuses controverses^3-4.

La science médicale a ses limites et le médecin ses failles.

Services d'urgences : lieux à hauts risques d'événements indésirables liés aux erreurs médicales

Les événements indésirables graves (EIG) liés aux erreurs médicales sous toutes leurs formes sont fréquents dans les services d'urgences : erreur d’appréciation, d’anticipation sur une évolution clinique aiguë, faute technique, erreur dans la prescription, dans la mise en œuvre du traitement et/ou de son suivi.

Les incidents générateurs d’événements indésirables sont relativement limités et concernent essentiellement les pathologies dites bénignes.

Les services d’urgences concentrent une grande part de la sinistralité en accidents médicaux en raison de plusieurs facteurs liés à leur spécificité.

La compréhension des mécanismes cognitifs menant à un diagnostic en médecine d'urgence

Les médecins sont amenés à prendre des décisions rapidement, dans un environnement parfois chaotique, de jour comme de nuit, souvent seuls et sans le recul nécessaire leur permettant une réévaluation clinique, comme lorsqu’ils autorisent, par exemple, le retour à domicile des patients.

Nous essayons de définir les différents éléments pouvant concourir au développement d’incidents indésirables lors de la prise en charge des patients aux urgences, chez les médecins et internes.

Une étude a tenté d’apporter des éléments de réponse à la compréhension des mécanismes cognitifs menant à un diagnostic en médecine d'urgence, sous l'angle de l'erreur, et à évaluer la valeur heuristique d'un cadre théorique qui indique que l'activité diagnostique est basée sur trois éléments : la richesse, la pertinence et la flexibilité⁵.

L’approche heuristique représente la façon dont le médecin aborde la situation clinique qui se présente à lui.

Pour ce faire, son jugement clinique est appréhendé de façon subconsciente lors de l’intégration des données qu’il collige de ses observations, de son interrogatoire et des informations auxquelles il a accès, notamment son examen clinique. Celles-ci sont souvent traitées selon le niveau d'expérience du clinicien⁶ plutôt que sur la base d’une analyse objective fondée sur une revue des diagnostics différentiels selon un schéma d’algorithme décisionnel établi par consensus scientifique⁷. Elles sont communément appelées les erreurs cognitives⁸. Il en existe différents types.

L'erreur de disponibilité

Cela peut conduire à reléguer au second plan la première probabilité diagnostic qu’il conviendrait plutôt d’évoquer et à favoriser la moins probable.

Cette impression est souvent liée à un souvenir personnel d’une expérience passée négative, telle qu’une précédente erreur ou un événement dramatique récent vécu par un collègue ou survenu dans le service. C’est la première impression qui vient à l’esprit et qui peut induire en erreur.

Ainsi, lorsqu’une jeune femme se présente aux urgences avec une vague sensation de douleur thoracique, le diagnostic d’embolie pulmonaire peut "hanter" l’esprit du clinicien qui va concentrer son impression sur ce diagnostic, écartant de facto les autres diagnostics différentiels sans nécessairement les rechercher.

Le niveau d’expérience du clinicien joue ici un rôle majeur.

L'erreur de représentation

Par exemple, une gêne thoracique diffuse chez  un homme de 60 ans, mince, athlétique, sans antécédent et pour lequel la symptomatologie s’estompe spontanément ne correspond pas au profil typique d’un infarctus du myocarde. Il est pourtant imprudent d’écarter cette hypothèse parce que l’infarctus du myocarde est commun chez les hommes de cet âge et ces derniers peuvent présenter des manifestations cliniques très atypiques.

Inversement, un homme de 20 ans qui présente des douleurs thoraciques sévères, aiguës, fulgurantes, associées à des douleurs du dos peut être suspect de présenter un anévrisme de l’aorte thoracique disséquant car cette symptomatologie est fréquente dans ce type de pathologie.

Cependant, l’erreur cognitive est de ne pas tenir compte du fait qu’un anévrisme thoracique disséquant est très rare chez un jeune homme de 20 ans et que les diagnostics différentiels de pneumothorax ou pneumopathie franche lobaire aiguë doivent plutôt être recherchés car bien plus fréquents.

Les conclusions hâtives

Ce type d’erreur peut aussi se produire dans n’importe quelle situation ou dans n’importe quelle discipline médicale.

Ainsi, quand les patients semblent avoir une exacerbation d’un désordre connu, par exemple, si une jeune femme avec des antécédents récurrents de migraine se présente avec une céphalée (et a en fait une hémorragie sous-arachnoïdienne), le mal de tête peut être supposé à tort être une autre attaque de migraine.

L'erreur d'ancrage

Ainsi, un homme de 60 ans, ayant eu des antécédents de pancréatite alcoolique aiguë à répétition se présente avec une douleur épigastrique transfixiante, des nausées et un relatif soulagement de ses douleurs lorsqu’il adopte une position antalgique en agrippant son creux épigastrique avec ses mains et en se penchant en avant, le clinicien peut être fortement influencé.

Malgré des bilans biologiques négatifs (lipase, amylase et bilan hépatique normaux) et un sevrage alcoolique déclaré depuis des années, les cliniciens retiennent que le patient a dû boire de nouveau sans l’avouer et que les bilans biologiques sont négatifs en raison de l’installation d’une pancréatite chronique tarissant la production de telles enzymes.

Ces médecins qui occultent ces données paracliniques négatives commettent une erreur d’ancrage. Ils devraient plutôt prendre en considération ces données contradictoires comme une nécessité de continuer à rechercher un diagnostic différentiel en éliminant, par exemple, un infarctus du myocarde inférieur, dont la prévalence est importante chez ce type de patient.

L'erreur d'attribution

Par exemple, les cliniciens peuvent supposer qu’un patient inconscient avec une haleine œnolique est "juste ivre" et passent à côté de l’hypoglycémie ou de lésions traumatiques intracrâniennes.

Les patients psychiatriques qui développent un trouble somatique sont particulièrement susceptibles d’être sujets à des erreurs d’attribution parce que non seulement ils peuvent être sujets à des stéréotypes négatifs, mais ils décrivent souvent leurs symptômes de façon peu fiable, ce qui conduit les cliniciens imprudents à supposer que leurs plaintes sont d’origine psychique.

C’est le cas du patient avec une colopathie fonctionnelle connue depuis des années et qui développe, en fait, un cancer colorectal pour lequel des investigations paracliniques ne sont pas renouvelées car précédemment négatives, à plusieurs reprises dans le passé.

L'erreur affective

Ainsi, ne pas prescrire d’examens sanguins ou ne pas perfuser un patient en raison de son capital veineux très pauvre, ne pas insister à collecter du LCR chez un patient obèse chez qui la ponction lombaire a échoué à plusieurs reprises ou bien ne pas poursuivre une prise en charge standard pour un patient antipathique (par exemple, minimiser les causes d’une céphalée chez un patient violent verbalement ou un patient qui consulte à 4 h du matin pour une symptomatologie évoluant depuis plusieurs jours et renvoyé chez lui sans se donner les moyens de poser le diagnostic d’embolie pulmonaire).

Médecin urgentiste : un clinicien aux conditions d'exercice particulières

Il existe différents types d'erreurs et, malgré la nature complexe du raisonnement diagnostique, les erreurs cognitives de traitement de l’information semblent se produire à des taux plus élevés et dans un modèle similaire à celui d’un service de médecine interne malgré un environnement clinique différent⁸.

Les médecins urgentistes doivent intégrer et analyser une large variété de données cliniques et paracliniques, tout en gérant des informations souvent contradictoires et en gardant à l’esprit la nécessité de réduire l’incertitude diagnostique, les risques pour les patients et les coûts de prise en charge.

Cependant, leurs conditions d’exercices particulières ne se prêtent pas toujours à ces exigences, ce dont les patients sont pourtant en droit de s’attendre.

Références

1- Return visits to the emergency room after minor trauma from motor vehicle accidents
Greenberg, R.; Kaplan, O.; Kashtan, H.; Hadad, R; Becker, T; Kluger, Y.European Journal of Emergency Medicine: June 2000 - Volume 7 - Issue 2 - p 113-117
2- Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (eds). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine. Report. Washington, DC: National Academy Press, 1999.
3- Leape LL. Institute of Medicine medical error figures are not exaggerated. JAMA. 2000; 284:95–7
4- McDonald CJ, Weiner M, Hui SL. Deaths due to medical errors are exaggerated in Institute of Medicine report. JAMA.2000; 284:93–5
5- L. Marquié, É. Raufaste, C. Mariné and M. Ecoiffier, L'erreur de diagnostic en médecine d’urgence : application de l’analyse rationnelle des situations de travail, In Le Travail Humain - Vol. 66, No. 4 (octobre 2003), pp. 347-376. PUF
6- De Gruyter, Medical errors in the emergency room : Understanding why 250000 deaths per year are caused by medical error. Science daily, July 28, 2018.
7- D. L. Mc Gee, Cognitive Errors in Clinical Decision Making , DO, Emergency Medicine Residency Program, Albert Einstein Medical Center. Nov 2018. Manual Merck
8- Benjamin H. Schnapp, Jean E. Sun, Jeremy L. Kim, Reuben J. Strayer, Kaushal H. Shah. Cognitive error in an academic emergency department. Diagnosis, 2018; 0 (0) DOI: 10.1515/dx-2018-0011