Praticiens à très faible sinistralité : retours d’expérience et bonnes pratiques

Le rôle de l’assureur de Responsabilité Civile Professionnelle est de couvrir les dommages qu’un professionnel peut occasionner dans le cadre de son exercice. Dans le domaine de la santé, chaque fois qu’un patient estime avoir subi un préjudice, il formule une réclamation dans le but d’en obtenir réparation.

Aussi, le quotidien des gestionnaires des services sinistres est de gérer ces dossiers pour le compte des sociétaires.

L’exploitation de ces données permet l’élaboration des statistiques, publiées dans de nombreux rapports, dont celui de la MACSF.

Les études de ces sinistres montrent une fréquence de 1 réclamation tous les 2 ans pour les praticiens ne pratiquant pas la chirurgie du rachis, contre 1 réclamation tous les ans pour les praticiens intervenant sur le rachis. Mais au final, on ne s’intéresse pas ou peu aux praticiens qui ne déclarent jamais ou très rarement de sinistres.

Cet article a pour objet de faire un focus sur ces professionnels qui présentent une sinistralité proche de zéro, en tout cas très inférieure à celle de leurs confrères, pour éventuellement mettre en lumière des pratiques qui exposent moins le praticien aux réclamations des patients.

Cette étude a été réalisée sous l’égide de la SOciété Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) auprès de chirurgiens orthopédistes sociétaires de la MACSF.

 Les sociétaires sélectionnés devaient répondre aux critères d’inclusion suivants :

• être chirurgien orthopédiste, le rachis étant exclu ;
• exercer à titre libéral ;
• ne faire l’objet d’aucun sinistre ou avoir une sinistralité inférieure à 1 sur 10 ans.

Dès que le praticien donnait son accord, un rendez-vous était pris pour réaliser un entretien par téléphone ou de visu.

Chaque entretien se déroulait conformément au guide préalablement validé par la société savante.

21 praticiens sur les 378 en portefeuille à la MACSF étaient éligibles au 31 décembre 2016.

15 rendez-vous ont été pris.

14 professionnels ont pris le temps d’échanger sur leurs pratiques :

Ils présentent une répartition géographique hétérogène :

• Ile de France : 8
• Nord Est : 3
• Nord Ouest : 1
• Sud Ouest : 2
• Sud Est : 0

Des similitudes ont été observées dans les parcours de formation et dans leur exercice professionnel :

• tous ont enchaîné internat – clinicat et/ou assistanat;
• la plupart (11/14) ont développé leur activité professionnelle proche de leur faculté de rattachement,
• tous exercent en secteur 2.

Leur activité :

L’hyperspécialisation concerne la chirurgie de la main (2), la chirurgie du pied (1), la chirurgie du genou (1).

Une proximité géographique entre lieu d’exercice et domicile personnel : 12/14 résident à moins de 30 minutes de l’établissement de santé qui accueille les patients.

La continuité des soins est toujours pensée et organisée : 100 % des praticiens sont joignables directement ou indirectement selon des modalités variables (contact de l’assistante, le chirurgien lui même, service d’urgences…).

A cela s’ajoutent des listes d’astreinte au cas où le patient n’arrive pas à joindre le praticien en première intention. Il n’y a pas d’exercice chirurgical isolé ; même si les praticiens de la spécialité ne sont pas associés, les relais entre confrères sont naturels et organisés.

Enfin, toutes les absences sont anticipées pour tous les chirurgiens interviewés, avec les remplacements identifiés pour les congés, mais également pour les absences de courtes durées (congrès, WE,…).

Le premier rendez-vous est capital selon ces chirurgiens, et conditionne les relations futures entre soigné et soignant. Il n’est jamais « expédié », et peut durer jusqu’à 45 minutes pour les cas complexes ; ce temps est nécessaire pour expliquer au patient ce qui lui est proposé, en des termes choisis et adaptés à la situation. Un point particulier : les patients sont reçus dans un bureau privatif et jamais dans un box ouvert : la confidentialité et l’intimité sont préservées.

Parfois, une seconde consultation est nécessaire : il convient de laisser le temps au  patient de « cheminer », et de revoir le chirurgien pour faire un point à partir des examens complémentaires qui auront été  demandés.

Autre point : tous les praticiens pratiquent un examen clinique complet.

Les supports d’informations sont divers : dessins ou croquis anatomiques sur la pochette radio, explications à partir de maquettes anatomiques, spécimen de prothèse, fiches d’informations des sociétés savantes, plaquettes descriptives de certaines sociétés spécialisées ; ou novateurs : fiches explicatives en BD, questionnaire d’évaluation de la compréhension des informations données au patient.

Les informations sur les bénéfices et sur les risques de l’intervention proposée sont toujours données, ainsi que les suites attendues en postopératoire.

Sans oublier de parler des complications possibles, mais les attitudes diffèrent : certains  évoquent des suites difficiles possibles, d’autres restent volontairement vagues pour ne pas inquiéter, mais insistent sur le fait qu’ils seront là pour les gérer.

La remise de documents aux patients est également hétérogène : du simple consentement à des  documents plus élaborés.

Comment mieux communiquer avec le patient ?

Exemple à travers une fiche illustrée sur le traitement de l'arthrose réalisée par le Docteur MYLLE

La détection des patients à risque est systématique. Tous les patients avec des antécédents lourds bénéficient d’une attention particulière : avec un passage en soins intensifs en postopératoire immédiat organisé si nécessaire, ou alors une réorientation vers un établissement de santé qui propose cette offre de soins spécifiques.

100 % des patients sont revus avant leur intervention, la veille s’ils sont hospitalisés ou le matin de leur intervention pour les parcours ambulatoires ou dans le cadre d’une récupération rapide après chirurgie.

100 % des dossiers complexes bénéficient d’un avis confraternel ou pluridisciplinaire.

Une rigueur toute particulière est de mise pour la préparation de chaque intervention, et ce bien en amont de celle-ci.

La  majorité des chirurgiens interrogés salarie leur aide opératoire. Celles qui sont mises à disposition par la structure de soins sont des professionnels pérennes travaillant de manière régulière avec les praticiens. Cette bonne connaissance mutuelle semble le garant d’une prise en charge fluide et sécure.

En revanche, la planification et le déroulement d’une journée opératoire montrent peu de points communs. Certains planifient les interventions lourdes en première position, d’autres préfèrent commencer par des interventions moins longues et moins complexes pour se donner le temps d’une ultime vérification, d’un contrôle de la dotation  en matériel par exemple.

Cependant, la majorité des chirurgiens (11/14) travaille sur une seule salle, ce qui leur laisse le temps pour communiquer avec les patients, pour faire le point sur la situation du malade à partir des informations consignées dans le dossier patient.

Une autre constante forte : la plupart  des chirurgiens « garde la main » sur les actes de soins porteurs de risques : l’installation chirurgicale (le praticien ou son aide avec vérification rigoureuse systématique), la fermeture cutanée (13/14), la réalisation du pansement (11/14) et la pose d’une immobilisation par plâtre ou attelle amovible (10/14).

Tous les chirurgiens interrogés  précisent que la période post-opératoire est organisée bien en amont de l’intervention, et souvent dès que l’indication est posée. Outre une information détaillée des suites attendues, les patients reçoivent tous les  documents pour anticiper et préparer le retour à leur domicile.

L’intervention réalisée, le patient est revu systématiquement avant sa sortie. Ce temps d’échanges permet de rappeler les consignes déjà formulées lors de la consultation. Cette visite a lieu en Salle de Surveillance Post-Opératoire pour les parcours ambulatoires (fast tracking notamment) ou en secteur d’hospitalisation.

Une présence soutenue du chirurgien est  systématique pour les patients les plus fragiles, bénéficiant d’une hospitalisation complète. Cet accompagnement personnalisé permet de détecter rapidement d’éventuelles complications.

Pour les patients hospitalisés plus longuement, la stabilité des équipes paramédicales participe à la qualité et sécurité des prises en charge. Tous les chirurgiens interrogés  l’attestent.

La sortie du patient  suit souvent une chronologie habituelle : vérification de la compréhension des informations données pour les suites post-opératoires, de la bonne prise en compte par le patient des ordonnances de sortie, la vérification de la bonne planification de la consultation post-opératoire.

En revanche, le lien avec la médecine de ville reste fragile, et peu de contacts sont formalisés.

La consultation post-opératoire est organisée de manière précoce, au plus tard à 2 semaines de l’intervention chirurgicale, permettant d’écarter ou de détecter toutes complications et un suivi attentif de la cicatrisation. Une seconde est très souvent planifiée, plus à distance,  pour juger de la bonne récupération physique du malade.

De manière générale, tous les praticiens restent très disponibles pour les patients : cette possibilité pour les malades de revoir leur chirurgien sur demande permet d’éviter tout sentiment d’abandon.

Le chirurgien reste le principal interlocuteur pour le malade si ce dernier présente des suites compliquées.

Il est noté qu’une prise en charge précoce de ces complications est la règle (9/14).

Tous les praticiens ont un réseau organisé pour obtenir, rapidement, des avis spécialisés (12/14) : infectiologue, service spécialisé, structure d’appui régional.

Et le pivot central de cette prise en charge reste la communication.

Toujours en des termes adaptés pour une compréhension optimale, avec des informations transparentes et loyales. Un principe incontournable : ne rien cacher au patient.

Et si un transfert vers une autre structure s’avère nécessaire, le contact doit être préservé et le chirurgien reste disponible et joignable.

Un relationnel soigné semble être la base pour instaurer un climat de confiance entre le chirurgien et le patient.

A cela s’ajoute une disponibilité constante, annoncée et organisée. Cela est, semble t-il, très apprécié du patient, et renforce la relation de confiance.

Les risques sont identifiés en amont du geste chirurgical, et les moyens pour les prévenir sont mis en œuvre, avec une implication personnelle du professionnel constante, proche de l’omniprésence.

Tous les chirurgiens précisent rencontrer des complications comme leurs confrères : mais leur prise en charge précoce, la mobilisation de compétences pluridisciplinaires et une communication transparente avec le patient semblent être le terreau d’une satisfaction patient, même en cas de dommage.

Retrouvez cet article dans le N°69 de Responsabilité et téléchargez la revue en PDF