Les conséquences d’un déconventionnement pour un médecin

Le 07.03.2016 par Hélène LAINGUY, Juriste MACSF
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Déconventionnement médecins

La loi autorise les médecins à exercer "hors convention". En d’autres termes ils refusent d’adhérer à la convention organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie.

Les médecins peuvent ainsi fixer leurs honoraires librement mais en contrepartie, l’assurance maladie ne participe pas au paiement de leurs cotisations sociales.

Le médecin qui ne souhaite plus être régi par les dispositions de la convention en informe la caisse primaire d’assurance maladie de son lieu d’installation par lettre recommandée avec avis de réception. Sa décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse.

Les honoraires libres

Les médecins non conventionnés ne sont pas soumis aux honoraires opposables. Ils fixent leurs honoraires librement à condition toutefois de respecter le tact et la mesure.

L’article R. 4127-53 Code de la Santé publique (CSP), tiré du Code de déontologie médicale, dispose que "les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières".

Il n’existe pas de définition légale du "tact et mesure". Les critères retenus par la jurisprudence pour déterminer que des honoraires sont contraires au tact et à la mesure sont les suivants : Le caractère systématique du dépassement, un montant du dépassement non justifié par la notoriété du praticien, la complexité de l’acte, la valeur du service rendu ou encore la situation financière du patient.

Les malades de leur côté sont très peu remboursés puisque l’assurance maladie ne rembourse que sur la base du tarif d’autorité (article L. 162-5-10 du code de la sécurité sociale et l’arrêté du 1er décembre 2006 modifiant l'arrêté du 9 mars 1966).

Ce tarif d’autorité est fixé entre 0,6 et 1,2 euros selon le médecin concerné (généraliste ou spécialiste). Ce remboursement peut déclencher l’intervention de la complémentaire santé pour les patients qui disposent d’un tel contrat. Le tarif d’autorité est fixé à 16% du tarif conventionnel pour la prise en charge des actes techniques.

Dans tous les cas les médecins sont tenus d’informer les patients de leur situation au regard de la convention. Ils disposent de feuilles de soins où l’exercice hors convention est indiqué.

Le médecin doit afficher dans son cabinet le texte suivant :

"Votre médecin n'est pas conventionné ; il détermine librement le montant de ses honoraires. Le remboursement de l'assurance maladie se fait sur la base des tarifs d'autorité, dont le montant est très inférieur aux tarifs de remboursement pour les médecins conventionnés.

Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer.

Dans tous les cas, il doit fixer ses honoraires avec tact et mesure."

Conséquences sociales de l’exercice hors convention

Les médecins non conventionnés doivent s’affilier au régime d'assurance maladie des professions libérales, le RSI.

Comme l’ensemble des médecins, ils continuent de verser à l’Urssaf les cotisations d’allocations familiales, les contributions CSG et CRDS et la contribution à la formation professionnelle.

En revanche il est dispensé de cotisations aux URPS (190 € en 2015) en vertu de l’article L. 4031-4 du CSP.

Contrairement aux médecins exerçant en secteur 1 ou secteur 2 (pour les médecins adhérents au contrat d'accès aux soins), l’assurance maladie ne participe pas au paiement des cotisations sociales des médecins non conventionnés.

Pour la retraite et l’invalidité-décès, les praticiens non conventionnés cotisent à la caisse autonome de retraite des médecins de France (CARMF), mais ne verse plus de cotisations au titre de l’ASV ( Allocations supplémentaires de vieillesse). Par conséquent, ils ne bénéficient plus que du régime de base et complémentaire pour la retraite.

Malgré un exercice en dehors de la convention médicale, le médecin non conventionné est bien évidemment contraint de respecter l’ensemble des dispositions légales qui régissent la profession dont le Code de déontologie et les recommandations de bonnes pratiques médicales édictées par la Haute Autorité de santé (HAS).

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