Autopsie médicale et autopsie médico-judiciaire : deux cadres pour deux missions distinctes

Le 14.12.2016 par Pr Virginie SCOLAN, Dr François CHIRON, Service de médecine légale CHU Grenoble Alpes
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Autopsie médicale et autopsie médico-judiciaire

Complexe, coûteuse, longue… l’autopsie fait peur, tant aux familles qu’aux praticiens. Cela est essentiellement dû à la méconnaissance de ses règles de fonctionnement et de ses apports. Maîtriser les différents types d’autopsie ainsi que leur mode de mise en œuvre permet de s’approprier ce moyen d’investigation visant à établir la vérité scientifique.

Introduction

L’autopsie est un acte médical diagnostique, réalisé à la suite d’un décès dont les causes ou les circonstances ne sont pas précisément connues, comprenant des gestes techniques (dissection et observation systématique du corps et des organes), ainsi que divers prélèvements et examens complémentaires qui feront l’objet d’analyses spécialisées. Cet acte médical se présente sous deux facettes que sont d’une part, l’autopsie médico-légale ou judiciaire encadrée par le code de procédure pénale, et d’autre part, l’autopsie médicale ou médico-scientifique encadrée par le code de santé publique (CSP).

Cet acte, quel que soit son cadre, relève de nombreuses dispositions juridiques générales et propres nationales (article 225-17 du code pénal condamnant les atteintes à l’intégrité du cadavre, article 16-1-1 du code civil issu de loi n°2008-1350 du 19 décembre 2008 relative à la législation funéraire, article 6 du décret n°2011-121 du 28 janvier 2011 relatif au transport de corps, circulaire 2004-382 du 30 juillet 2004 concernant l’application des normes d’hygiène et de sécurité dans les lieux de prélèvements, les salles d’autopsies et les chambres mortuaires) mais aussi européennes (recommandation n° R(99) 3 du conseil de l’Europe relative à l’harmonisation des règles en matière d’autopsie médico-légale du 2 février 1999).

Les évolutions techniques, notamment en matière de génétique et d’imagerie, ont fait progresser la démarche diagnostique du vivant de la personne et, mécaniquement, ont fait chuter ces dernières années le nombre d’autopsies médico-scientifiques pratiquées en France et en Europe1. A contrario, le nombre d’autopsies médico-légales est en progression en France, avec une augmentation de 15 % constatée entre 2013 et 2015, d’après les données de l’Observatoire National de la Médecine Légale.

Cependant, l’autopsie scientifique reste une pratique courante et concrète, bien que peu étudiée sur le plan qualitatif. L’INSERM ne dispose pas de statistiques récentes sur la typologie des autopsies scientifiques pratiquées aujourd’hui.

L’autopsie médico-légale : la recherche de l’implication du tiers

L’autopsie médico-légale est un acte réalisé dans le cadre d’une « enquête aux fins de recherche de la cause de la mort »2. Ce type d’enquête est ouvert suite à un décès suspect ou inattendu, donnant souvent lieu à l’établissement, sur le certificat de décès, d’un obstacle médico-légal à la réalisation des opérations funéraires3.

Le service de police ou de gendarmerie responsable de l’enquête requiert, avec l’aval du magistrat du parquet, la réalisation d’une autopsie.

L’objectif principal de l’autopsie médico-légale est de rechercher l’implication d’un tiers dans le processus ayant abouti au décès.

Elle doit être pratiquée dans un institut médico-légal de la région où est survenu le décès, par un praticien titulaire d’un diplôme attestant de sa formation en médecine légale4. Depuis 2011, le nombre d’instituts médico-légaux est de 31, généralement situés dans un centre hospitalier universitaire5. D’après les recommandations de 1999 du Conseil de l’Europe, il est préférable que l’autopsie soit pratiquée par deux médecins légistes6. Cette dualité a toutefois été abandonnée par la législation française.

L’autopsie médico-légale comporte la description minutieuse du corps, puis une dissection systématique de la cavité thoracique, de l’abdomen, de la région cervicale et de la boîte crânienne. Les viscères sont retirés des cavités naturelles et examinés.

Les prélèvements réalisés au cours de l’autopsie sont placés sous scellés aux fins d’être analysés selon accord du magistrat et sur réquisitions ad hoc. L’analyse toxicologique des liquides biologiques ou des cheveux et l’examen anatomopathologique d’organes entiers ou de prélèvements d’organes sont les deux examens complémentaires les plus fréquemment réalisés. Selon le contexte, des examens virologiques ou bactériologiques, la recherche de diatomées (micro-organismes dont la présence dans certains organes est évocatrice de noyade) ou une analyse génétique sont demandés.

Lorsque l’autopsie médicale est réalisée à fin d’identification de la personne décédée, l’attention est portée sur des signes physiques d’identification, comme des soins dentaires, des voies d’abord chirurgical, du matériel opératoire, des tatouages ; des prélèvements à visée d’identification génétique peuvent être réalisés.

Pendant toute la durée de l’autopsie, les enquêteurs peuvent photographier ou consigner tout élément pouvant être utile à l’enquête.

A l’issue de l’autopsie, un rapport oral est fait aux enquêteurs présents et au magistrat responsable de l’enquête, puis un rapport écrit est rédigé. Un second rapport, incluant les résultats des analyses complémentaires, peut être rédigé plusieurs semaines après l’autopsie. Dans certains IML, un seul rapport est rédigé comprenant les résultats des expertises complémentaires.

Enfin, le médecin légiste, en sa qualité d’auxiliaire de justice, peut être amené, si l’enquête aboutit à un renvoi de l’affaire aux assises, à intervenir au procès afin de détailler ses conclusions7.

L’autopsie scientifique : le dernier acte diagnostique

L’autopsie scientifique consiste à établir, confirmer ou infirmer le diagnostic étiologique du décès d’un malade en étudiant les lésions macroscopiques et histologiques viscérales. Dans son rapport daté du 7 avril 2015, l’Académie nationale de Médecine rappelait en préambule : « Contribuant au progrès médical, à l’épidémiologie et à la prise de précautions indispensables, elle a été considérée comme un indice de qualité des soins et un élément de la veille sanitaire ».1

En tant qu’acte diagnostique, elle est efficace : une étude parue en 2004 a mis en évidence que dans environ un quart des décès, le diagnostic ante mortem était remis en cause après autopsie8.

Elle répond à des dispositions juridiques générales et des dispositions juridiques propres à ce cadre scientifique : article 16 du code civil, articles L. 1211-2, L. 1232-1 et L. 1232-5 et suivants CSP (Loi bioéthique 6 août 2004) visant à l'application de la règle du consentement présumé à tous les prélèvements post mortem, quelles que soient leurs finalités thérapeutiques ou scientifiques, y compris les prélèvements aux fins d'autopsie médicale.

Elle est effectuée par un médecin le plus souvent anatomopathologiste, dans un centre de référence, en réponse à la demande d’un médecin, sous certaines réserves9 : l'administration « s'assure auprès de la famille ou des proches du défunt que celui-ci n'avait pas fait connaître de son vivant son opposition au prélèvement ».

Elle doit être exempte de toute procédure judiciaire et est susceptible d’opposition dont l’absence devra par conséquent être vérifiée. Cette recherche d’opposition doit se faire par tout moyen (article L. 1232-1 CSP) : registre national des refus, famille, entourage et personne de confiance. Le registre des refus est consulté avant toute autopsie scientifique d’adulte ou de mineurs de plus de 13 ans. « La demande d'interrogation du registre fait l'objet d'un document écrit, daté et signé par le directeur de l'établissement de santé dans lequel le prélèvement est envisagé ou, à défaut, par un autre responsable de l'établissement expressément habilité à cet effet par le directeur. Ce document comporte la copie du procès-verbal du constat de la mort prévu par l’article R. 1232.3 ».10

Rappelons en outre que l’autopsie scientifique chez un mineur ou une personne majeure sous tutelle ne pourra être réalisée qu’après accord écrit des deux parents ou du tuteur légal (art L. 1232-2 CSP).

L'Agence de la biomédecine (créée par la loi de bioéthique du 6 août 2004) est avisée, préalablement à sa réalisation, de tout prélèvement à fin thérapeutique ou scientifique. L'article L. 1232-5 CSP exige que les médecins ayant réalisé l’autopsie doivent s’assurer de la meilleure restauration du corps.

L'ensemble des résultats, dont le rapport d'autopsie médicale, sera inclus dans le dossier médical de la personne décédée. Ces données pourront être communiquées aux ayants-droit selon les règles de la transmission du dossier médical régie par l’article L. 1110-4 CSP.

En 2013, 1 011 autopsies médico-scientifiques ont été réalisées en France, dont 433 pour des enfants1. Les autopsies fœtales sont bien davantage pratiquées, avec 6 541 actes en 2013. A titre de comparaison, la même année, 7 862 autopsies médico-légales ont été réalisées.

Ces autopsies sont pratiquées dans leur grande majorité à la suite d’un décès intra-hospitalier (hôpital public et privé) ; dans ces cas, la procédure est relativement simple.

Pour un décès au sein d’un hôpital comprenant un service d’anatomopathologie réalisant des autopsies, la procédure débute par la demande du médecin en charge du patient décédé. Suivent la consultation du registre du refus (patients âgés de plus de 13 ans), l’interrogation de la famille ou des proches à la recherche d’un refus (l’accord écrit en cas de patient décédé mineur ou d’un majeur protégé) et enfin l’accord du service d’anatomopathologie qui réalisera l’acte.

Dans le cas d’un décès survenu au sein d’un établissement de santé ne comprenant pas de service d’anatomopathologie, la procédure, bien que semblable pour les étapes décrites ci-dessus, diffère sur deux points :

1/ un accord de l’administration hospitalière du centre de référence pour l’admission au sein de l’établissement de la personne décédée est requis ;

2/ une convention ou un accord financier entre les deux établissements est également nécessaire. Ainsi de nombreux services d’anatomopathologie (souvent au CHU) ont mis en place des conventions avec d’autres établissements de santé afin de réaliser les autopsies de patients décédés en leur sein. Par exemple, la convention du CHU de Grenoble avec certains établissements de santé de la région prend en compte la partie administrative (en particulier l’accord de l’administration pour l’admission du corps du défunt) et législative indispensable mais aussi la partie financière, les actes post-mortem étant alors à la charge de l’établissement demandeur.

Cette partie financière ne doit pas être négligée. En effet, la pratique des autopsies n’entre pas expressément dans les missions des établissements11, hormis les cas très particuliers des autopsies des morts inattendues du nourrisson12 et celles secondaires à la maladie de Creutzfeld Jakob13. Dans ces cas précis, les admissions des corps se font via des centres de références hospitaliers, bénéficiant d’une reconnaissance scientifique et d’un budget dédié.

On retiendra que tous les services d’anatomopathologie hospitaliers ne réalisent pas d’autopsies, et que peu d’entre eux sont centres de référence.

La procédure pour les décès hors établissement de santé

Si le décès survient en dehors d’un établissement de santé, la réalisation de cet acte comporte de nombreuses difficultés conduisant à des demandes exceptionnelles dans ce cas de figure.

En effet, d’une part la demande ne peut émaner du seul désir de la famille mais doit faire l’objet, comme tout acte complémentaire, d’une demande médicale ; cette demande peut être formulée par le médecin ayant constaté le décès (sans obstacle médico-légal), le médecin traitant du défunt, ou tout autre docteur en médecine. Cette demande et son acceptation sont par ailleurs contraintes dans le temps (article R. 2213-11 du Code général des collectivités territoriales).

Se pose alors la question de l’indication de l’autopsie et du but recherché. En tout état de cause, seuls des arguments scientifiques peuvent fonder le recours à l’autopsie scientifique.

D’autre part, sur le plan financier, ni l’acte autopsique en lui-même ni les analyses complémentaires ne sont pris en compte par la Sécurité Sociale ; ils sont alors à la charge de l’établissement hospitalier selon l’article R. 2213-14 du Code général des collectivités territoriales. L’établissement n’ayant aucune obligation de payer le transport du corps, celui-ci est pris en charge par la famille14.

Le cas particulier de la mort inattendue du nourrisson

La HAS, en 2007, a rappelé que pour tous les cas de mort inattendue du nourrisson, des investigations sont menées au sein d’une structure hospitalière.

Des centres de référence régionaux ont été désignés dans cet objectif de prise en charge par la circulaire du 14 mars 1986. Selon les recommandations de la HAS de février 2007, « ces centres apparaissent comme les structures les plus appropriées pour la prise en charge des cas de mort inattendue du nourrisson, après avoir adapté leur organisation aux présentes recommandations et après avoir modifié en conséquence leur dénomination en « centre de référence pour la mort inattendue du nourrisson (MIN) ».

Ces recommandations définissent les examens médicaux et paramédicaux à réaliser dans les centres de référence et, en particulier, l’acte autopsique. Elles ne tranchent pas de manière précise sur la question du cadre dans lequel doivent être réalisés ces actes et en particulier les opérations autopsiques, c’est-à-dire le cadre judiciaire (obstacle médico-légal) ou le cadre scientifique (nécessitant le consentement des deux parents).

Le cas particulier des autopsies médicales impérieuses en l'absence de consentement

L'art L. 1211-2 CSP prévoit la réalisation d'autopsie en l'absence de consentement de la personne décédée : « en cas de nécessité impérieuse pour la santé publique et en l'absence d'autres procédés permettant d'obtenir une certitude diagnostique sur les causes de la mort. Un arrêté du ministre chargé de la santé précise les pathologies et les situations justifiant la réalisation des autopsies médicales dans ces conditions ».

L’arrêté du 16 juillet 2007 limite ce type d’autopsie aux cas représentant un grand intérêt pour la santé publique, notamment s’il y a risque infectieux. Ces autopsies doivent être réalisées avec des moyens de limitation du risque de contamination.

En outre en cas de maladie transmissible et en particulier la maladie de Creutzfeld Jacob, le délai de transport de corps régi par l’article R. 2213-14 du Code Général des collectivités locales est porté par l’article R. 2213-2-1 du code général des collectivités locales « au délai maximum de transport de corps avant mise en bière, afin de permettre une autopsie médicale au sens de l’article L.1211-2 du code de la santé publique » soit 72 heures.

Cependant, force est de constater qu’aucun arrêté ministériel n’a été publié à ce jour mettant à disposition une liste officielle, tant des maladies contagieuses que des pathologies justifiant la réalisation de ces autopsies. Il faut donc se référer à la liste des maladies contagieuses interdisant certaines opérations funéraires, établie le 27 novembre 2009 par le Haut Conseil de la Santé Publique.15

Malgré des disparités de cadre réglementaire selon le lieu du décès, les procédures menant à la réalisation des autopsies scientifiques sont faciles à entreprendre et doivent être connues des professionnels de santé. La réalisation d’une autopsie scientifique doit être évoquée systématiquement lorsque les actes diagnostiques pré mortem n’ont pas suffi à déterminer la pathologie dont souffrait la personne. Cet acte reste, sauf exception, subordonné au non refus de la personne concernée de subir des prélèvements post-mortem.

Références et bibliographie

  1. Lecomte D, Hauw J, rapporteurs. Les autopsies médico-scientifiques sont indispensables au progrès médical. Rapport du groupe de travail de la commission Biologie I. Académie Nationale de Médecine, 7 avril 2013
  2. Code de procédure pénale, article 74
  3. Code civil, article 81
  4. Code de procédure pénale, article 230-28
  5. Jardé O. « Rapport au Premier ministre sur la Médecine Légale ». Assemblée Nationale Paris ; 2003 ; 30 pages. http://www.medileg.fr/IMG/pdf/rapport_jarde.pdf, consulté le 28 juin 2016
  6. Recommandation no. R (99) 3, adoptée par le Comité des Ministres relative à l'harmonisation des règles en matière d'autopsie médico-légale. Conseil de l'Europe.1999
  7. Code de procédure pénale, article 281
  8. Combes A, Mokhtari M, Couvelard A, et al.  Clinical and autopsy diagnoses in the intensive care unit : a prospective study. Arch Intern Med. 2004 Feb 23 ; 164(4):389-92.
  9. Loi no 94-654 du 29 juillet 1994 relative au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal
  10. Code de santé publique, article R. 1232-11
  11. Code de santé publique, article L. 6111-1
  12. Décret n° 96-141 du 21 février 1996 relatif au transport de corps vers un établissement de santé et modifiant le code des communes, JORF 23 février 1996, p 2929.
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