Risque médico-légal en neurochirurgie : état des lieux

Le 09.03.2016 par Magali AUGU, Juriste expert, MACSF, Georges FISCHER, Neurochirurgien, Expert près la Cour de cassation, Thierry HOUSELSTEIN, Directeur médical, MACSF
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Risque médico-légal en neurochirurgie

La neurochirurgie a souvent été associée à la notion de risque médico-légal élevé, compte tenu des conséquences fonctionnelles majeures pouvant affecter les patients opérés du rachis ou du crâne. Parallèlement, l’activité neurochirurgicale a connu d’importantes évolutions au cours des dernières années, tant au niveau des indications que des techniques chirurgicales, notamment avec l’apport de la micro chirurgie, de la neuro-navigation ou des techniques mini invasives.

Le contexte

Depuis 2012, MACSF – Le Sou Médical se positionne comme l’assureur de référence des neurochirurgiens français, libéraux et en activité mixte, notamment par le biais d’un partenariat avec l’Association Française des Neuro Chirurgiens Libéraux (AFNCL). Cet engagement dans la couverture d’un risque assurantiel majeur s’est poursuivi grâce à l’extension de ce partenariat aux chirurgiens du rachis (Société Française des Chirurgiens du Rachis) et, plus récemment, aux membres de la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT).

Dans le cadre de ce partenariat MACSF – AFNCL, la mise en place de l’Observatoire du Risque Neurochirurgical permet de fournir une analyse détaillée de la mise en cause de la responsabilité des neurochirurgiens dans leur activité quotidienne mais également de dégager des actions à mener en termes de gestion des risques.

Le périmètre

Cette étude porte sur l’ensemble des réclamations formulées par les patients à l’encontre des neurochirurgiens sociétaires MACSF – Le Sou Médical, dans le cadre de leur activité libérale (neurochirurgiens libéraux ou hospitaliers avec un secteur privé statutaire) de janvier 2012 à juin 2015. 124 réclamations mettant en cause nos sociétaires ont ainsi été répertoriées.

Cette étude n’est donc pas le reflet de l’activité de l’ensemble des neurochirurgiens sociétaires mais se veut plutôt une synthèse des faits reprochés par les patients estimant, à tort ou à raison, que la prise en charge effectuée n’a pas été conforme ou satisfaisante.

Cette analyse des réclamations concerne plus spécifiquement la chirurgie rachidienne. Ceci est à mettre en corrélation avec le mode et les conditions d’exercice des sociétaires, et surtout des pathologies prises en charge dans ce contexte.

Enfin, la responsabilité médicale ne concerne que les situations « défavorables » ayant conduit à une réclamation formalisée, le corollaire étant que dans leur grande majorité, les patients sont visiblement « satisfaits » de la prise en charge en l’absence de contestation.

Les résultats

  • Les pathologies prises en charge

L’analyse des données disponibles confirme que l’activité libérale (ou mixte) des neurochirurgiens sociétaires concerne avant tout le rachis lombaire, loin devant le rachis cervical. Les interventions portant sur le rachis dorsal sont exceptionnelles. La chirurgie du crâne est, nous l’avons vu, pratiquement absente de nos bases de données. Les quelques réclamations en lien avec cette chirurgie concernent majoritairement des sociétaires hospitaliers intervenus dans le cadre de leur activité privée à l’hôpital.

Cette répartition témoigne des motifs de recours auprès des neurochirurgiens. Ces éléments sont en cohérence avec certaines données HAS de février 2014 rappelant que 6 millions de consultations sont réalisées chaque année pour « lombalgie » et que cet item est à l’origine d’un tiers du volume des actes de kinésithérapie, mais aussi la première cause d’invalidité chez les moins de 45 ans.

Les patients pris en charge, formulant par la suite des réclamations, étaient porteurs de pathologies discales – le plus souvent des hernies discales – à l’origine de lombalgies mais aussi de sciatalgies, de cruralgies ou de névralgies cervico-brachiales pour le segment cervical.

Cette même étude HAS de 2014 confirme également que 70 % des actes chirurgicaux effectués sur le rachis lombaire étaient justifiés par une lésion discale ou disco-radiculaire. Plus précisément, 50 % des actes concernaient une chirurgie de la hernie discale. La pratique des neurochirurgiens que nous garantissons en responsabilité civile professionnelle est donc conforme de ce point de vue également, témoignant du respect des indications.

Répartition des actes par segment anatomique

Chirurgie du rachis lombaire

78%

Chirurgie du rachis cervical

13%

Chirurgie du crâne

7%

Chirurgie du rachis dorsal

2%

  • Les motifs de réclamation

Schématiquement, les motifs de réclamation des patients au décours d’une chirurgie du rachis concernent :

Les suites de hernies discales lombaires : au travers des réclamations adressées, les patients font état d’aggravations post opératoires des lombalgies mais également d’aggravations ou de récidives de radiculalgies. Il est également noté des lésions de voisinage (vaisseaux, dure-mère ou organes voisins). Dramatique, la survenue d’un syndrome de la queue de cheval, le plus souvent en relation avec un hématome épidural, déclenche de façon quasi systématique une réclamation, de par l’importance des conséquences fonctionnelles induites.

Les suites d’arthrodèses et / ou d’ostéosynthèses : les suites de ces gestes motivent régulièrement des réclamations, les patients évoquant une aggravation de la symptomatologie algique lombaire ou des radiculalgies, mais surtout un sentiment de « résultats insuffisants », ce qui renvoie au niveau d’attente des patients. Enfin, de rares cas de rupture de matériel conduisent également à des réclamations.

La survenue d’infections du site opératoire ou plus rarement de spondylodiscites, nécessitant des reprises chirurgicales mais aussi de longs traitements antibiotiques.

De manière plus anecdotique, des réclamations peuvent concerner des oublis de compresses, la survenue de méningocèles ou diverses complications per opératoires telles des ruptures de matériel.

A noter que les réclamations pour erreurs ou retards de diagnostic, si elles existent, restent exceptionnelles dans nos bases.

Conclusion : le risque médico-légal neurochirurgical concerne essentiellement la chirurgie rachidienne lombaire et plus précisément les pathologies disco vertébrales, les patients alléguant des suites considérées comme compliquées ou présentant un différentiel entre leurs attentes et le résultat obtenu.

  • Le mode de réclamation

De façon préférentielle (52 %), les réclamations sont portées devant les CCI (Commissions de Conciliation et d’Indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales). Les patients n’ont recours à la voie judiciaire (civile ou administrative) que dans 28 % des cas, les demandes indemnitaires amiables ne représentant, quant à elles, que 14 % des réclamations.

  • Les conclusions expertales

Dossiers non fautifs

68%

Dossiers fautifs

30%

Dossiers en attente

2%

A la lecture des différents rapports d’expertise (judiciaire ou CCI), la grande majorité des prises en charge (68 %) est considérée comme conforme aux règles de l’art, tant dans l’indication que la réalisation technique ou le suivi. Néanmoins, dans certains dossiers, les experts pointent du doigt des difficultés, de niveau variable, dans la prise en charge ou le suivi des complications per opératoires, elles-mêmes considérées comme « non fautives ».

Répartition des dossiers par motif

Prise en charge post-opératoire

11%

Réalisation du geste technique

9%

Indication

9%

Information

6%

Diagnostic

2%

Choix de la technique chirurgicale

2%

Asepsie

1%

Sans réelle surprise, l’infection post opératoire représente l’événement indésirable le plus fréquent, d’un niveau de gravité variable (de la simple infection de cicatrice ou de paroi à la spondylodiscite). Il convient de préciser que la survenue d’une infection post opératoire engage en premier lieu la responsabilité de l’établissement où a été réalisé le geste opératoire, celle du neurochirurgien n’étant évoquée que dans la gestion du risque infectieux et surtout la prise en charge de cette infection.

Enfin, nous constatons qu’un éventuel défaut d’information n’est que rarement retenu lors des expertises alors que cet item est très fréquemment mis en avant par les patients lors des réclamations initiales, parallèlement aux reproches évoqués précédemment. Sans doute faut-il y voir un effet positif des actions entreprises par les sociétés savantes neurochirurgicales, mais aussi l’intégration de cette phase d’information dans la pratique quotidienne des neurochirurgiens. Pour aller plus loin dans cette analyse, de manière synthétique, les reproches des experts portent avant tout (et de manière décroissante) sur la prise en charge post opératoire, la survenue d’une défaillance technique per opératoire, une indication opératoire discutée (et discutable) puis des défauts d’information, un retard au diagnostic et enfin des lacunes dans les protocoles d’asepsie.

Ces éléments permettent de confirmer la qualité des gestes techniques réalisés, dans le cadre d’indications opératoires validées le plus souvent. Les interfaces et le suivi post-opératoire constituent en revanche des zones de faiblesse médico-légale, devant conduire à développer des actions de gestion de ces risques.

Quelles sont les situations à risque ?

Au-delà de ces considérations, il paraît utile de s’intéresser à quelques situations médico-légales, impactantes de par leurs conséquences humaines ou en termes de retentissement assurantiel mais également de par les actions de gestion des risques envisageables.

  • Les hématomes épiduraux

Avec un taux de survenue de l’ordre de 0,2 à 1 %, unanimement admis par tous les auteurs, l’hématome épidural (ou extradural) représente donc un évènement indésirable rare dans la pratique neurochirurgicale, faisant suite dans nos séries à une chirurgie du rachis lombaire pour hernie discale le plus souvent. Les experts s’accordent sans difficulté pour reconnaître que cette complication ne relève pas d’un manquement technique ou d’un manque de maîtrise du geste opératoire. Par contre, des débats d’experts voient régulièrement le jour en ce qui concerne le délai « conforme » de reprise opératoire, la bibliographie habituellement produite se contentant d’indiquer « dans les meilleurs délais ». En effet, si la découverte de ces hématomes conduit à une reprise chirurgicale, force est de constater que les discussions expertales portent sur la bonne gestion de cette complication non fautive. L’interprétation des premiers troubles neurologiques dans un contexte post opératoire précoce est souvent sujette à discussion, tout comme le délai à la réalisation d’un bilan d’imagerie mais aussi et surtout le délai à ré intervenir pour évacuer cet hématome. L’importance des séquelles fonctionnelles au décours de telles complications (notamment les syndromes de la queue de cheval) explique le nombre de réclamations en ce sens. Du point de vue de la gestion des risques, on perçoit parfaitement l’importance des conseils de surveillance post opératoire qui sont de la responsabilité du chirurgien, de la réactivité nécessaire au moindre signe anormal mais surtout de la nécessité d’une organisation des soins permettant la bonne prise en charge de ces complications. Le neurochirurgien est certes l’opérateur mais il n’est qu’un des éléments intervenant dans la gestion de ces hématomes épiduraux.

  • L’escalade thérapeutique

La grande majorité des actes chirurgicaux porte sur le rachis lombaire et concerne des pathologies discales responsables de gêne fonctionnelle handicapante chez tous les patients mais surtout chez ceux relativement jeunes dont les attentes sont souvent importantes, surtout si le contexte professionnel est difficile. Les indications sont le plus souvent parfaitement motivées et mûrement pesées. En revanche, il n’est pas rare d’assister, en seconde intention, à des reprises chirurgicales complémentaires plus lourdes, associant la pose de matériels d’arthrodèse et/ou d’ostéosynthèse, avec plus spécialement mise en place de cages intersomatiques de types divers et aujourd’hui de prothèses discales. Si le résultat chirurgical peut être excellent, les conséquences fonctionnelles sont parfois plus difficiles à appréhender, les patients les plus demandeurs étant aussi les plus soucieux de leur intégrité physique (patients se considérant en grande forme sur le plan physique et sportif). Lorsque le résultat fonctionnel n’est pas à la hauteur des attentes, aussi subjectives soient-elles, notamment du point de vue de l’aptitude à la reprise des activités professionnelles et de loisirs, il existe alors une situation propice aux réclamations, créant ainsi un contexte médico-légal fragile. On voit bien l’importance à ce stade de peser les indications opératoires mais surtout de délivrer une information la plus rigoureuse possible, non seulement sur les conditions de réalisation du geste mais aussi sur les attendus probables de la chirurgie, notamment du point de vue professionnel. Ces précautions doivent prévaloir tout au long de la prise en charge du patient, notamment lorsque plusieurs gestes chirurgicaux sont envisagés successivement.

  • La gestion des complications infectieuses

Malgré toutes les précautions et mesures d’asepsie, des complications infectieuses peuvent survenir au décours d’un acte chirurgical portant sur le rachis. Fort heureusement, il ne s’agit le plus souvent que de complications infectieuses superficielles d’évolution favorable sous traitement antibiotique adapté. Dans de rares cas, ces complications s’expriment sous la forme d’une spondylodiscite dont le diagnostic est parfois plus compliqué, l’imagerie mais aussi la biopsie prenant toute leur importance. Le rôle du neuro chirurgien est primordial dans le diagnostic mais aussi le traitement de ces complications infectieuses. Si celles-ci concernent avant tout la responsabilité de la structure de soins, la bonne gestion de cette infection relève avant tout du neuro chirurgien, lequel aura le bon réflexe médico-légal de se méfier de l’usage des corticoïdes (surtout à doses élevées, surtout de façon prolongée et même en toutes circonstances), car c’est une cible qui est systématiquement évoquée lors des expertises), en sollicitant un avis infectiologique, et organisera le suivi de manière consciencieuse mais aussi parfaitement tracée.

Pour conclure, l’activité des neurochirurgiens assurés par MACSF – Le Sou Médical concerne essentiellement la pathologie discale du rachis lombaire, cette chirurgie fonctionnelle pouvant conduire à des réclamations significatives. L’analyse des conclusions expertales confirme le haut niveau technique délivré par nos sociétaires, ainsi qu’une bonne maitrise des questions portant sur l’information. Les complications infectieuses constituent le premier motif de réclamation. Des voies d’amélioration existent en ce qui concerne la gestion des complications, lesquelles ne sont pas considérées comme relevant de faute ou de manquement, le plus souvent.

Le point de vue de l’expert

  • T.HOUSELSTEIN : Professeur FISCHER, vous êtes neurochirurgien, expert honoraire près la Cour de cassation. Quelles réflexions vous inspirent ces quelques constats, notamment quant aux pathologies prises en charge par vos confrères ?

Pr Georges FISCHER : La proportion de 78 % de pathologies du rachis lombaire prises en charge par les chirurgiens du secteur libéral tient tout simplement à l’évolution des pratiques neurochirurgicales qui a vu l’émergence d’une spécialité neuro-orthopédique réalisée par les neurochirurgiens, lesquels ont vu le champ de leur activité crânienne se restreindre considérablement, et par des chirurgiens orthopédistes qui se sont spécialisés dans la chirurgie du rachis.

  • TH : Vous intervenez régulièrement aux côtés de nos sociétaires neurochirurgiens lors d’expertises judiciaires ou CCI. Quelle est votre lecture des reproches parfois formulés par les experts notamment en ce qui concerne la gestion des complications post opératoires ?

Pr GF : Les reproches des experts portent :

  • très souvent sur un manque allégué d’information, même si celui-ci n’est pas toujours retenu, car les experts ne concluent pas toujours de façon très claire ;
  • habituellement sur la surveillance post-opératoire et la prise en charge diagnostique et thérapeutique des hématomes surtout intrarachidiens et des syndromes de la queue de cheval post-opératoires;
  • très peu sur les problèmes opératoires techniques, sauf pour des raisons évidentes et alors non contestables, comme par exemple un abord postérieur pour une hernie discale dorsale, choix qui comporte pratiquement 100 % de chances d’entraîner une paraplégie post-opératoire immédiate ;
  • très rarement sur l’indication opératoire.
  • TH : Peut-on identifier des axes d’amélioration ? Avez-vous quelques recommandations à proposer ?

Pr GF : Le seul axe d’amélioration proposable peut tenir en deux mots : réactivité et traçabilité.

Un déficit neurologique post-opératoire précoce ou d’installation rapide est une vraie urgence. C’est la clinique qui compte et si l’hématome n’est pas très volumineux, on n’aura pas, le plus souvent, à regretter d’être réintervenu. Il ne sera en effet jamais reproché de réintervenir même sans imagerie lorsque la menace est cliniquement avérée.

Un hématome en voie de constitution implique de pratiquer une imagerie au moindre doute dès que la clinique est tant soit peu évocatrice de suspicion d’hématome, avec en corollaire la nécessité d’intervenir dès que le diagnostic d’hématome compressif est affirmé. On sait qu’il y a toujours un peu de sang ou quelques traces hématiques au niveau du site opératoire décelable(s) par une bonne imagerie.

Toute attitude attentiste, toute reprise différée, ne pourra être valablement défendue en expertise que si elle est motivée et parfaitement tracée dans le dossier médical. Les chirurgiens doivent le savoir et en être conscients, l’impact du dossier infirmier prend alors une valeur décisive. Cet impact est souvent salvateur, mais dans quelques cas il faut s’en méfier car il peut être accablant si le dossier médical ne comporte aucun élément justifiant une réticence ou une abstention thérapeutique ou, pire, si rien n’est tracé ni dans le dossier infirmier ni dans le dossier médical.

  • TH : La question de l’information semble être bien appréhendée par les neurochirurgiens. Est-ce également votre expérience d’expert ?

Pr GF : Le constat actuel est que l’information est bien mieux appréhendée aujourd’hui que par le passé et très habituellement normalement délivrée par les chirurgiens qui sont davantage conscients du risque médico-légal.

En revanche, un défaut d’information est pratiquement toujours évoqué en expertise. La qualité de cette information est souvent âprement discutée, avec plus ou moins de bonne foi de la part des parties. En définitive, les experts qui n’arrivent pas à trancher ni dans un sens ni dans l’autre ne retiennent pas de défaut d’information formel mais laissent souvent planer un doute, laissant la décision à la juridiction saisie au fond.

La parade des chirurgiens mérite d’être envisagée en amont et avec réalisme.

La preuve de l’information peut être apportée par tous moyens (entretien(s), courrier(s) au médecin traitant et/ou au médecin référent dicté(s) devant le patient, trace de cette information dans le dossier médical du chirurgien, etc) sans oublier la fiche de consentement éclairé signée par le patient.

En réalité la seule information « humaine » digne de ce nom passe par l’entretien singulier entre le chirurgien et son patient, éventuellement (au cas par cas) en présence de l’entourage et/ou de la personne de confiance. C’est au cours de cet entretien que le chirurgien délivre à son patient les tenants et aboutissants de l’intervention qu’il propose, et lui en explique les risques connus. C’est au cours de cet entretien qu’il doit lui faire part des impondérables mais aussi lui présenter les alternatives possibles dans le respect de l’état de l’art et des bonnes pratiques chirurgicales en temps réel.

Une telle information honnête normalement délivrée ne prend toute sa valeur médico-légale aux yeux de certains experts, des conseils des parties et de certains magistrats que si elle est complétée par un document écrit d’information et de consentement éclairé signé de la main du malade.

Les chirurgiens réticents à cette pratique formelle du document écrit de consentement éclairé se mettent inutilement en difficulté.

Dernier cas de figure, rare mais qui existe : celui du patient atteint d’une affection de pronostic sévère (voire sombre à plus ou moins brève échéance) qui court un risque majeur, qui en est conscient et qui interdit toute information à son entourage familial.

  • TH : De votre point de vue de neurochirurgien et d’expert, quelles sont les évolutions majeures ayant marqué la neurochirurgie au cours des dernières années ? Retrouve-t-on ces évolutions sur le plan médico-légal ?

Pr GF : L’évolution majeure de la neurochirurgie, transformée il y a quelques années par les techniques de microchirurgie et de stéréotaxie, est telle que le quotidien des neurochirurgiens est aujourd’hui envahi par la technicité de plus en plus sophistiquée de leur spécialité : neuronavigation, chirurgie endoscopique intracranienne ou intrarachidienne sans oublier les innovations apportant chaque jour de nouveaux matériels synthétiques ou prothétiques. Ce quotidien sera peut-être encore transformé à l’avenir par les robots neurochirurgicaux.

L’évolution médico-légale s’est progressivement adaptée mais de façon retardée car les innovations technologiques reposent toujours obligatoirement pendant quelques années sur l’état de la science avant d’être reconnues par les évaluations, les accréditations, les recommandations émanant d’abord des sociétés savantes puis des institutions officielles.

Parallèlement les exigences des patients, plus ou moins bien informés par les moyens à leur disposition, sont telles que les neurochirurgiens ressentent aujourd’hui le besoin de s’entourer, à défaut d’une bonne dose de sérénité, de mesures de sécurité qui leur sont fournies partiellement par les protocoles de leur spécialité, les Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), les staffs médico-chirurgicaux, et surtout le respect des règles en vigueur concernant l’information des patients, leur prise en charge diagnostique et thérapeutique dont aujourd’hui la traçabilité ne peut plus être éludée.

  • TH : Selon vous, quels sont les points d’attention concernant les pratiques chirurgicales actuelles ou en devenir ?

Pr GF : Les neurochirurgiens sont chaque jour un peu plus techniciens (microchirurgie, neuro-navigation, endoscopie, stéréotaxie, etc). Les points essentiels de vigilance dans leur pratique chirurgicale de tous les jours restent sans surprise :

  • l’information concernant les risques encourus sans occulter les stratégies alternatives possibles aussi bien en chirurgie crânienne qu’en chirurgie rachidienne;
  • la traçabilité du début à la fin de la prise en charge et la parfaite transparence à propos des technologies les plus avancées (endoscopie pour hernie discale dorsale par exemple, technique que possède aujourd’hui un très petit nombre de chirurgiens) ou les plus innovantes qui sont toujours les plus discutées (prothèses discales par exemple);
  • les indications qui risquent à terme d’être plus souvent discutées qu’elles ne le sont actuellement en raison même des limites des techniques les plus lourdes et de celles liées à l’âge sans cesse repoussées concernant l’opérabilité des patients.

Ainsi pourra-t-on voir un jour discutée la pertinence de certaines interventions versus expectative armée sous contrôle d’une surveillance régulière. C’est le cas des tumeurs bénignes découvertes chez des sujets âgés avec un bénéfice escomptable de la chirurgie qui n’est pas toujours valablement apprécié.

Quant au délicat problème des chirurgies itératives chez des sujets dont l’état psychiatrique a été méconnu ou minimisé, on ne peut que rappeler la prudence aux chirurgiens qui cèdent aux injonctions des malades alors que certains d’entre eux sont du seul ressort d’une prise en charge psychiatrique très spécialisée telle qu’on peut le voir dans le syndrome de Münchhausen.

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