Le compte rendu opératoire expliqué par le Dr Nicolas Chanzy
Un rappel clinique indispensable
A commencer, tout simplement, par le nom de l'opérateur. Il est souvent confondu avec celui de l’aide-opératoire. Cette distinction est pourtant importante pour éviter d'attraire dans la cause l’aide opératoire qui agit sous la responsabilité du chirurgien.
Il doit comporter un bref mais précis rappel clinique, justifiant naturellement :
- du côté à opérer,
- de la pathologie,
- de l'indication opératoire et de sa pertinence,
- de l'information délivrée au patient en préopératoire.
Le type d’anesthésie doit figurer, de même que le temps et la pression de garrot.
En effet, les anesthésies locorégionales entraînent des réclamations en termes de troubles neurologiques et le chirurgien se voit alors attrait à la cause.
Ne pas oublier les prélèvements bactériologiques et l’antibioprophylaxie !
Les prélèvements bactériologiques et histologiques, s’ils ont eu lieu, doivent être aussi notifiés. Car en cas de perte de ces prélèvements, le défaut d'acheminement n’est alors plus de la responsabilité du chirurgien.
L'antibioprophylaxie doit être notifiée dans le compte rendu opératoire. Elle s’est vue modifiée depuis peu. Jusqu'à présent, chez les patients présentant un IMC supérieur à 35, nous nous devions de doubler la dose. Maintenant, les choses sont simplifiées : la taille n'apparaît plus comme un élément important dans le dosage de l'antibioprophylaxie mais seul est pris en considération le poids qui, s'il est supérieur à 100 kg, nécessite une antibioprophylaxie à doses doublées.
Nous arrivons maintenant au compte rendu opératoire à proprement parler.
Pas de copier-coller !
Le copier-coller ne doit pas exister. Il faut relater :
- les faits qui sont survenus pendant l'intervention,
- les complications,
- les incidents per-opératoires (par exemple, si vous ne notifiez pas dans un compte rendu opératoire écrit, de façon un peu simplifiée, que vous avez repéré le nerf radial lors de la mise en place d'une plaque pour fracture de l'humérus et qu'il y a une paralysie radiale postopératoire, cela vous sera reproché. Et ce même si vous l'avez fait dans la pratique, car nous le faisons tous !).
En fin d'intervention, pour toutes les chirurgies osseuses, une radiographie postopératoire doit être réalisée. En matière de chirurgie du pied, pour des chirurgies d'hallux valgus, beaucoup de praticiens omettent de faire une radio postopératoire car ils estiment qu'en peropératoire, ils ont visualisé leur geste chirurgical, la solidité de leur montage et la longueur du matériel d'ostéosynthèse.
Or, s'il y a un démontage qui apparaît avant la consultation trois semaines plus tard, nous n'avons aucune preuve pour démontrer que cette ostéosynthèse était conforme.
Penser à mentionner les suites opératoires
Enfin, un compte rendu opératoire ne se limite pas à la rédaction de l'intervention mais comporte aussi les suites opératoires.
Outre les prescriptions médicales et paramédicales, aujourd'hui les patients sont opérés en ambulatoire, donc rentrent chez eux avec souvent une anesthésie qui perdure.
On ne peut pas déceler d'éventuelles complications, il faut donc que sur ce compte rendu opératoire soient notifiés les éléments susceptibles d'alerter le patient car à l'origine d'une complication.
Et notifier aussi comment pouvoir joindre le chirurgien, le service des urgences de la clinique ou un de ses associés.
Ce compte rendu opératoire doit être dicté en fin d'intervention et remis au patient à sa sortie. Voilà le compte rendu opératoire idéal…
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