Covid et EHPAD, où en sommes-nous ?

Comment les médecins coordonnateurs ont-ils vécu la première vague de la pandémie liée à la Covid-19 ? Quel a été leur rôle dans la lutte contre le virus ?

Selon la situation géographique, cette période a été plus ou moins compliquée. Je pense notamment à l'Alsace ou à la région parisienne, par exemple.

Comme pour à peu près tous les professionnels de santé, la crise sanitaire que nous avons vécue lors de la première vague a été difficile à appréhender.

S'agissant plus particulièrement des médecins coordonnateurs, leur rôle a été fondamental et ils ont dû, aux côtés du directeur d'établissement et du cadre de santé, faire preuve d'une grande adaptation pour actualiser leurs connaissances et donner les bonnes consignes en fonction de l'évolution de la situation.

La disponibilité du médecin coordonnateur, qui a parfois un temps de présence réduit au sein de l'EHPAD, aurait pu être un frein à la gestion de cette situation. Mais cela a pu être enrayé par le soutien de confrères déjà en poste qui accompagnaient les équipes, de médecins référents Covid volontaires qui se faisaient le relai opérationnel sur le terrain et qui, en partenariat avec un médecin coordonnateur expérimenté, faisaient la coordination médicale.

Dans les établissements où la situation était catastrophique, le médecin coordonnateur se dédiait complètement à l'EHPAD.

Par ailleurs, la collaboration avec les confrères du réseau et les confrères libéraux a pris tout son sens pendant cette période. Et, si le temps de présence du médecin coordonnateur est peut-être à revoir, cela n'a pas empêché cette collaboration.

Quel a été le bilan en termes de décès et de restrictions dans la prise en charge des résidents dans les EHPAD français ?

Nous ne possédons pas encore de bilan précis et exhaustif car les chiffres n'ont pas été officiellement communiqués à notre fédération.

A un moment où n’étaient officiellement annoncés que les décès du sanitaire, nous avons demandé à ce que les chiffres des décès en EHPAD soient également affichés puisque nous nous étions rendu compte que, même s’ils étaient sous-évalués, ils ne correspondaient pas tout à fait à la moitié des décès annoncés, ce qui était proportionnellement considérable.

De plus, les différents sites ne remontaient pas les informations entre eux, ce qui a généré énormément d'erreurs sur les chiffres produits. Par ailleurs, certaines déclarations n'ont sans doute pas été réalisées par manque de temps car nous étions débordés par des priorités de vie ou de mort.

Peut-être y-a-t-il eu également des sous-déclarations dues à la crainte du regard sur la prise en charge.

J'espère cependant que ces chiffres seront communiqués avec transparence lorsque l'ensemble des certificats de décès aura été répertorié.

Quelles ont été les principales difficultés rencontrées durant cette période ?

Nous avons évidemment eu à faire face à une pénurie de matériel de protection, même si nous avons fait notre maximum malgré le manque de moyens.

Nous avons également manqué de médicaments et de différents matériels tels que des extracteurs d'oxygène ou des tests…

Il a fallu réinventer les conduites à tenir face aux différentes recommandations préconisées, qui ne cessaient d'évoluer jour après jour, et s'approprier énormément de données pour avoir le plus de connaissances possibles tant sur le virus que sur sa symptomatologie.

D'une manière générale, il faut savoir que les médecins coordonnateurs ne sont pas formés à la médecine de catastrophe. Cela, ajouté à un système de santé qui n'était pas prêt à affronter une telle crise, a conduit à des pertes de chance et des ruptures dans le parcours de soin des résidents.

Avec un peu de recul, que pensez-vous de l'interdiction absolue de visite ?

Les recommandations inhérentes à l'interdiction des visites des familles ont été compliquées à gérer tant pour les familles que pour les équipes en EHPAD, qui avaient du mal à s'organiser et passaient beaucoup de temps au téléphone pour donner des nouvelles de chaque résident.

Cependant, même si cela a été vécu comme un "crève-cœur" pour les familles qui s'inquiétaient, les soignants l'ont vécu comme une mise en sécurité. En effet, le risque de contamination pouvait provenir des soignants et de toute personne extérieure à l'EHPAD.

Pour minimiser le risque inhérent aux soignants, nous avons mis en place au sein de l'institution une organisation par secteur afin de limiter les allers et venues, voire même, lorsque cela était possible, l'affectation d'une aide-soignante dédiée qui assumait différentes fonctions, notamment en relai de l'infirmière et des familles. De plus, les professionnels de santé libéraux (kinésithérapeutes, médecins…) ne pouvant pas toujours intervenir dans l'EHPAD, il a fallu trouver une nouvelle organisation.

Quant aux résidents, ils ont bien sûr ressenti l'isolement puisqu'il y avait bien moins de monde et de vie dans l'EHPAD, les animations ayant également été annulées. Au début, nous avons pratiqué l'isolement en chambres puis nous sommes passés à un isolement par secteur. Les résidents pouvaient entendre leur famille au téléphone et, lorsque cela était possible, par visio-conférences avec l'aide des soignants.

Bien évidemment, l'utilisation des outils de communication ne remplacera jamais la chaleur d'une famille et la présence physique mais cela a permis de maintenir le lien avec les proches tout en assurant la sécurité des résidents.

Qu'en est-il des cas des résidents décédés dans cette période où les familles n’ont pas pu venir ?

Cela a été un grand traumatisme pour les familles car elles ne pouvaient pas dire au-revoir à leur parent et pouvaient à peine aller à leur enterrement.

Nous n'avions alors malheureusement pas la connaissance suffisante du virus et n'avions pas les EPI nécessaires pour protéger les familles.

Mais aujourd'hui, nous disposons du matériel nécessaire de protection. De plus, nous avons pu valider et formaliser les circuits, contrairement à l'époque, et nous nous organisons désormais avec les pompes funèbres lorsque cela est possible afin que les familles puissent accompagner leur défunt.

Les soignants se sont sentis impuissants en voyant les résidents mourir quasiment d'asphyxie devant eux. Nous bénéficions aujourd'hui d'interventions de réanimateurs et d'anesthésistes sur les plateaux pour ne pas avoir à revivre cette expérience.

De plus, une instruction sur la conduite à tenir en cas de décès a été produite pour nous permettre d'avoir une vision plus claire et de nous organiser.

Quel a été le taux de contamination des personnels et l'organisation des établissements face aux arrêts maladie ?

Il est tout d'abord important de souligner que les soignants on fait preuve de beaucoup de courage quand, à l'époque, nous n'avions pas d'EPI et prenions des risques. Leur première réaction a été d'être en poste, même pour les plus jeunes d'entre eux qui avaient pourtant des enfants en bas âge, avec tous les problèmes de garde que cela a engendré.

Lorsque la maladie a commencé à toucher les soignants, les effectifs ont été "décimés" jusqu'à 70 %. Nous avons eu alors beaucoup d'aide avec l'ouverture d'un gros réseau WhatsApp qui nous permettait de passer des appels et d'obtenir des réponses 24 h/24. Ce réseau est encore très actif aujourd'hui sur des questions techniques, pratiques et éthiques.

Quel est le premier enseignement apporté par cette pandémie ?

Le premier enseignement que nous pouvons en tirer est que la collaboration locale entre les préfets, les mairies, le réseau professionnel et amical professionnel a très bien fonctionné.

Désormais, il conviendrait que les circuits soient plus clarifiés, organisés et standardisés pour bénéficier à tous les EHPAD, sans restriction.

Quelles sont vos inquiétudes pour la gestion de cette deuxième vague ?

Sans avoir aucune idée sur sa durée et son ampleur, nous avons fait des stocks d'EPI et de médicaments.

L'inquiétude repose davantage sur la nouvelle embolisation du système sanitaire et l'impossibilité pour les HAD d'intervenir sur l'ensemble du territoire car, même si aujourd'hui certaines hospitalisations à domicile fonctionnent en prévention, ce n'est manifestement pas un mot d'ordre général et national.

Nous pourrions alors nous retrouver dans une configuration de blocage par l'absence de lits en gériatrie.

Redoutez-vous une nouvelle interdiction des visites ?

Nous ne craignons pas à proprement parler une nouvelle interdiction mais plutôt le protocole à respecter (habillage, pièce dédiée, demande de tests pour les familles…), qui mobiliserait du personnel dédié.

De plus, si nous devions utiliser les tests antigéniques, nous pourrions être faussement rassurés au vu de leur fiabilité.

Nous pourrions également redouter le manque d'aide à l'organisation du circuit des visites sachant que, dès qu'un cas serait détecté, nous fermerions l'EHPAD, notre priorité étant la santé des résidents.

Les équipes de soins palliatifs ont-elles continué à fonctionner et a-t-on fait appel à elles ?

Ces équipes ont continué à fonctionner et ont été d'abord débordées par manque de personnel puis, ensuite, par manque de produits pour venir en aide.

Nous avons même été en rupture de suppositoires de Doliprane^® et d'oxygène !

Cette aberration, qui a été dénoncée, a été très choquante. La situation était comparable à ce que l'on peut s'imaginer dans le tiers monde puisque nous n'avions même pas de quoi faire baisser la température ou donner un peu d'aide antalgique aux malades. Autre exemple, nous ne pouvions nous procurer qu'en pharmacie des antipyrétiques en intraveineux à usage hospitalier.

Qu'en est-il de la question du dépistage de masse ?

Aujourd'hui, le principe est de dépister et d'éviter que les résidents négatifs deviennent positifs et il est rassurant de voir que nous pouvons disposer de tests assez facilement, même si l'obtention des résultats manque encore un peu de réactivité.

Avec les tests et les EPI, nous pouvons théoriquement "gagner cette course" contre l'arrivée du virus qui est inodore, incolore et se répand partout.

De plus, nous avons une meilleure connaissance des profils biologiques des résidents et des symptômes provoqués par le virus (température, troubles du comportement, nausées, vomissements…), ce qui nous permet d'anticiper un peu mieux.

Que pouvez-vous nous dire sur l'usage de la télémédecine durant cette période et pour l'avenir dans les EHPAD ?

La télémédecine permet aux médecins de limiter leur temps de déplacement et leur offre ainsi plus de rapidité opérationnelle. Elle a permis également pendant la première vague de limiter les visites et ainsi de maintenir la mise en sécurité des établissements.

Cependant, il n'est pas toujours simple de la pratiquer car il faut sécuriser les données et les équipements sont coûteux. Même si les EHPAD ont été dotés d'importants fonds par les ARS, ils ne couvrent pas le consommable, notamment le coût des communications qui est assez élevé.

Le niveau de dépendance devient tel que nous parlons désormais de "super dépendance". Sur le pourcentage colossal de 70 à 80 % de GIR1/GIR2, le pourcentage de résidents GIR1 (niveau de perte d'autonomie le plus fort) est passé de 30 à 40 % par rapport aux GIR2. Nous avons donc des résidents qui sont quasiment intransportables sauf en ambulance. Pour des gestes simples, il faudra donc que l'EHPAD soit autonome et que le soin vienne à la personne et non l'inverse.

Je pense que la télémédecine est une solution d'avenir, même si elle ne pourra pas remplacer l'examen clinique dans certaines circonstances, comme pratiquer une palpation par exemple.

Avez-vous des craintes de mise en cause de la responsabilité des médecins coordonnateurs ou de l'EHPAD suite aux nombreuses contaminations de résidents dont certaines ont été fatales ?

Nous avons effectivement des craintes mais pas tellement de retours sur ce sujet à ce jour.

S'agissant des familles, je ne sais pas si elles ont porté plainte directement contre les médecins coordonnateurs ou les établissements. Il n'est pas impossible que certains médecins coordonnateurs aient servi de "fusible" et que les directions les aient licenciés pour suivre l'avis de leur conseil juridique.

C'est pourquoi le binôme médecin coordonnateur/directeur doit être solide afin de supporter les périodes de crise.

Selon vous, serons-nous amenés à revoir le modèle français de la prise en charge des personnes âgées dépendantes ?

Le "squelette" du modèle existant est bon mais il faudrait le renforcer en termes de personnels, de matériel et de professionnalisation.

Tout d'abord, il faut cesser de lésiner sur le ratio soignants/soignés et que les moyens soient donnés afin que les soins de base soient possibles et éthiques.

Il conviendrait ensuite de rendre les EHPAD indépendants et autonomes, sans pour autant les transformer en hôpitaux "bas de gamme", et ce en augmentant le niveau de médicalisation avec la présence du médecin coordonnateur mais aussi et surtout du matériel obligatoire et incontournable au sein de la structure.

A ce sujet, le Conseil d'Administration de la FFAMCO souhaiterait développer des compétences afin de gagner en indépendance. Pour cela, nous souhaiterions nous équiper en petits matériels échographiques et ECG et former une infirmière ou le médecin coordonnateur. Ils ne deviendraient pas spécialistes mais auraient assez d'autonomie pour lire les résultats des outils disponibles.

La question du développement de formations spécifiques des médecins coordonnateurs et des infirmières a donc toute son importance pour gagner en compétence et en efficacité.

Enfin, sur le principe de l'indépendance professionnelle et de la qualité des soins, il ne faut pas que les médecins coordonnateurs deviennent également des médecins traitants. En effet, en leur qualité de salariés, les médecins coordonnateurs n'ont pas les mêmes obligations, droits et devoirs que les médecins traitants, qui eux sont indépendants et formés aux soins individuels et qui ne sont pas impliqués par les contraintes institutionnelles ou de budget.

Croyez-vous à l'arrivée d'une norme d'effectif minimum ?

Cette décision dépendra des orientations du Gouvernement.

Cela fait 20 ans que nous la réclamons et, pour ma part, je continuerai en tant que médecin coordonnateur et Présidente de la fédération, d'expliquer en toute indépendance professionnelle que la qualité des soins est en très forte corrélation avec le nombre et la qualité des soignants.

De plus, nous n'arrivons plus à l'heure actuelle à trouver des aides-soignants, ni à fidéliser les jeunes car les candidats n'aspirent plus à un CDI. Il est vrai que, dans ce secteur, le métier est difficile et mal rémunéré.

Enfin, le discours officiel quant au regard de la société sur les personnes âgées est une chose mais il n'est pas suffisamment bienveillant et ce secteur est aujourd'hui en réelle souffrance.

J'ai du mal à entendre que l'aspect économique d'une telle politique puisse être un frein. Il s'agit à mon sens plutôt de choix politiques.