Gestion de la pandémie à l'hôpital, exemple du CHU de Strasbourg

Propos recueillis par Germain Decroix, Juriste MACSF & Bruno Frattini, Cadre supérieur de santé, expert en gestion des risques.

Comment avez-vous vécu la première vague dans votre région ?

Au mois de mars, nous avons dû faire face à un afflux massif de patients sur une période extrêmement courte. Au pic de la crise, sur les deux gros hôpitaux universitaires de Strasbourg, 200 lits de réanimation étaient occupés, dont seulement 9 par des malades non Covid.

Nous n'étions alors pas préparés pour une telle situation et notre capacité habituelle en lits de réanimation a été vite dépassée.

Nous avons dû faire appel à énormément de personnels dans tous les secteurs. Les chaînes de décisions ont été extrêmement raccourcies, ce qui nous a permis de gagner en efficacité. Au niveau logistique, nous avons également reçu beaucoup d'aides extrahospitalières (transports, sociétés pharmaceutiques et de matériel…) qui nous ont alimentés en continu avec une grande capacité d'adaptation.

La coopération avec le privé a été excellente et nous a permis assez rapidement des "échanges" de malades avec les cliniques (par exemple, un malade qui avait besoin d'une assistance circulatoire ou d'une dialyse était transféré vers les hôpitaux publics, contre le transfert en clinique d'un malade dont l'état nécessitait une prise en charge en réanimation).

Lorsqu'une clinique n'avait pas la capacité d'accueillir des patients en réanimation, leurs médecins et infirmières venaient en renfort des équipes des hôpitaux.

La première leçon à tirer de cette expérience est qu'il faut s'organiser dès le début pour mobiliser les ressources humaines et matérielles nécessaires.

De plus, l'afflux de patients n'a pas été homogène d'une région à l'autre et, si elle a été inévitable dans le Grand-Est et en région parisienne par exemple, l'interruption de la prise en charge de patients hors Covid ne s'est pas avérée nécessaire dans d'autres régions.

Quelle est la situation actuelle lors de la deuxième vague ?

La situation actuelle est totalement différente ; d'abord car le Grand-Est est resté en vert longtemps par rapport aux autres régions, si bien que nous prenons actuellement des malades de l'extérieur. Le deuxième élément est que nous avons eu besoin d'ouvrir beaucoup moins de lits dédiés (à ce jour, une quinzaine de lits supplémentaires ont été ouverts dans mon service).

Le manque de personnel est cependant toujours d'actualité, et ce malgré tous les efforts des DRH. Sans compter, qu'au sortir de la première vague, nous avons eu à souffrir du départ de beaucoup d'infirmières de réanimation soit parce que cette période a été éprouvante, soit pour trouver une activité peut-être moins pénible et mieux rémunérée.

Cela a généré un déficit de personnel encore plus grand que lors de la première vague et la situation s'en voit donc aussi dégradée aujourd'hui. En effet, avant cette deuxième vague, nous devions fermer 9 des 29 lits de réanimation par manque de personnel infirmier.

Même si cette deuxième vague ne nous submerge pas, elle reste importante et se cumule avec une période traditionnellement de forte activité, générant une fatigue morale indéniable.

Il nous est demandé d'atteindre un taux de remplissage des lits de réanimation de l'ordre de 92 à 95 % (contre un objectif national habituel entre 75 et 85 %). Cela ne laisse aucune marge aux réanimations chirurgicales pour la gestion d'un attentat, d'un accident de TGV ou… d'une épidémie.

La pression est donc très élevée et notre charge de travail reste très importante.

Si nous ne sommes pas mieux préparés à la seconde vague sur le plan structurel, nous avons en revanche plus de matériel. Nous ne courons plus après les respirateurs, les équipements biomédicaux ou de protection individuelle. A cette occasion, je tiens à remercier les industriels qui se sont mobilisés, en particulier les industriels Français, qui nous ont permis d'équiper tous les lits éphémères que nous avons créés avec un respirateur de transport de bonne qualité !

Cependant, ma proposition d'acquisition de respirateurs lourds de réanimation en prévision de la deuxième vague n'a pas abouti… Nous n'avons peut-être pas les mêmes moyens budgétaires que nos voisins Allemands qui, de leur côté, ont anticipé en ouvrant et armant de nouveaux lits de réanimation.

Selon vous, quelles seraient les actions prioritaires pour être mieux préparés ?

Il conviendrait de s'organiser pour former le nombre de professionnels de santé nécessaire, avec un effort plus important sur la formation des paramédicaux, notamment des infirmières dont la durée de formation est tout de même de trois ans.

Pensez-vous qu'il sera possible de combler le manque de personnel suite aux mesures annoncées dans le cadre du Ségur de la santé ?

Les mesures annoncées dans le cadre du Ségur de la santé ont été diversement perçues.

A ce propos, je vous invite à consulter la publication du SNPHARE sur la modification de la grille des praticiens hospitaliers ; selon ce syndicat, cette grille serait peu avantageuse et il faudrait aux praticiens hospitaliers anesthésistes-réanimateurs 10 ans de plus pour atteindre l'échelon maximum.

La situation se dégrade depuis longtemps et l'enjeu est de restaurer des déficits qui se sont construits depuis 30 ans. Mon souhait est que l'on se mette à aller dans le bon sens et que les programmes ambitieux annoncés par nos hommes politiques finissent par aboutir dans le domaine de la santé.

Ne faudrait-il pas, avant d'essayer de former beaucoup de nouvelles infirmières, plutôt essayer de les fidéliser et de les pérenniser dans leur travail ?

Au moment où nous avions l'impression d'avoir suffisamment d'infirmières, beaucoup d'écoles ont été fermées par décisions des régions ou des départements qui en ont la gestion financière.

A mon sens, la gestion en DRH pose également un réel problème.

Aujourd'hui, il est demandé aux personnels infirmiers de faire des heures supplémentaires pour pallier l'absence de leurs collègues en arrêt maladie ou congé maternité. Ces heures ne sont pas toujours payées mais souvent placées sur un compte en vue d'une récupération ultérieure. Par ailleurs, il leur est demandé d'adapter leur présence au taux d'occupation des lits. Or, dans mon unité, beaucoup d'infirmières sont des femmes jeunes avec des enfants en bas-âge et ce mode de fonctionnement génère beaucoup de difficultés dans l'organisation de leur vie privée.

Leurs conditions de travail et de rémunération conduisent à un déficit important de personnel infirmier.

Des études américaines ont d'ailleurs été les premières à conclure que, pour pallier le manque d'infirmières, les solutions ne pouvaient pas se limiter à en former sans cesse davantage mais qu'il fallait mettre les moyens pour les garder en poste et éviter le nombre sans cesse croissant d'infirmières qui quittent leur profession prématurément.

Qu'en est-il pour les médecins à l'hôpital ?

Enormément de postes sont vacants dans les hôpitaux publics.

Un grand nombre des postes sont occupés par des médecins formés à l'étranger qui, pour certains, viennent compléter leur formation initiale ou cherchent de meilleures conditions que dans leur pays d'origine. Cependant, ce temps dédié à leur adaptation est compensé par le fait qu'ils sont souvent les seuls à accepter de rester un moment dans le secteur public.

En effet, on a parfois l'impression qu'à chaque fois qu'un poste se libère dans le privé, un médecin part du secteur public... car il y bénéficie notamment d'une rémunération plus attractive.

Que diriez-vous de la capacité de votre équipe à s'adapter et à se dépasser ? Cette situation les a-t-elle rendus plus solidaires ?

J'ai été extraordinairement impressionné par le niveau d'engagement, la cohésion de mon équipe et le très grand mouvement de solidarité qui s'est créé entre eux.

L'amélioration des bonnes relations instaurées entre chirurgiens et anesthésistes-réanimateurs au début de la crise sanitaire continue de se confirmer, tout comme les échanges constructifs… et l'ambiance est bonne !

D'un point de vue plus international, les médecins de tous les pays ont su partager les informations sur le virus. Nous progressons ensemble pour améliorer la prise en charge des patients (moins d'intubations, pratique de la corticothérapie et de l'oxygénothéraphie à haut débit…), avec des durées de séjour un peu plus courtes. Nous pouvons donc espérer une baisse de la mortalité.