La reprise d'activité vue par une ophtalmologiste

Le 19.06.2020 par Dr Valérie Ameline, Ophtalmologiste
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Valérie AMELINE est ophtalmologiste et a une activité médico-chirurgicale en libéral et en établissement de santé privé à but non lucratif assimilé aux structures hospitalières sur Paris et une activité libérale en province.

Elle explique comment elle a vécu la crise sanitaire et partage son retour d’expérience après quelques semaines de déconfinement.

Comment votre profession a-t-elle traversé cette crise sanitaire ?

Nous avons été très fortement impactés par la crise sanitaire tant sur le plan de notre activité hospitalière, ou pseudo hospitalière (puisque nous n’avons pas de structures d’urgences ophtalmologiques dans l'établissement où j'exerce sur Paris), que sur le plan de l’activité libérale en province, puisque nous n’avons assuré que les urgences, c’est-à-dire en moyenne six patients par semaine.

De plus, nous sommes trois ophtalmologistes qui exerçons dans un désert médical et deux d’entre nous sont domiciliés à Paris. C'était donc celui qui vivait sur place qui assurait les urgences et ne se déplaçait qu’à la demande, le matin, en présence d’une seule secrétaire, avec toutes les mesures de précaution nécessaires (patient reçu sans accompagnant, avec un masque pour le patient et le praticien, la secrétaire qui n’intervenait pas, etc.).

Nous avons bien sûr totalement interrompu la chirurgie puisque nous n’effectuons que de la chirurgie programmée, essentiellement chirurgie de cataracte et chirurgie de paupières. En libéral, la clinique avait donc totalement fermé le plateau chirurgical pour les ophtalmologistes.

Sur Paris, dans le cadre de mon activité pseudo-hospitalière, le bloc ophtalmologique était également fermé puisque nous n’avons pas de service d’urgences en ophtalmologie et que les urgences sont assurées par trois structures, à savoir :

  • La Fondation Ophtalmologique Rothschild dans le 19e arrondissement.
  • Le centre hospitalier national d’Ophtalmologie des Quinze-Vingts à La Bastille.
  • L’hôpital Cochin qui reprend donc les urgences de l'Assistance Publique en ophtalmologie.

En consultation, dans la structure pseudo-hospitalière sur Paris, seules les urgences étaient assurées sur place par un praticien et un interne, au titre de la permanence des soins.

La baisse de mon activité a été de l’ordre de 95 %, tant dans le cadre de mon activité libérale que pseudo-hospitalière.

Pour mes confrères, si je me fie aux chiffres communiqués par Thierry Bour, Président du SNOF, la baisse globale de l’activité des ophtalmologistes a été de 90 à 95 %, sachant que seules les urgences étaient assurées. Les personnes confinées ayant beaucoup jardiné et bricolé, les urgences étaient bien évidemment des consultations pour un œil douloureux provoqué par un corps étranger cornéen comme une brindille, un éclat de sciure ou un petit éclat métallique, qui pouvaient tout à fait être ôtés en consultation ou aux urgences hospitalières des établissements que je viens de citer.

Les urgences médicales, telles que des hémorragies intra-vitréennes sévères ou des décollements de rétine qui ont pu être diagnostiqués au cabinet, ont ensuite été adressées dans les structures assurant les urgences nécessitant une chirurgie.

Les éventuelles complications post-opératoires des actes chirurgicaux pratiqués avant le confinement étaient assurées par la permanence des soins.  Les patients qui devaient être revus, que ce soit en libéral ou à l’hôpital, l’étaient mais avec des consultations très élaguées car seuls les postopératoires stricts étaient assurés. Par exemple, en chirurgie de la cataracte, les patients sont revus le lendemain de l'acte, à huit jours et à un mois pour les lunettes, la consultation de lunettes n’était pas assurée et reportée à plus tard.

Comment s’est passée la reprise d’activité pour votre profession ? A quel rythme ? Tous vos confères ont-ils pu reprendre leur activité ? Vos relations avec votre patientèle a-t-elle évolué ?

Globalement, que ce soit pour l’ensemble de la profession ou pour notre cabinet, en sachant que l’ophtalmologie est une spécialité où le secteur libéral est fortement représenté,  les consultations ont repris très lentement le premier mois avec deux patients à l’heure puis, progressivement, jusqu’à quatre en consultation, pour tenir compte des mesures sanitaires imposées (une chaise sur deux en salle d’attente, pas d’accompagnant, attente du patient à l’extérieur dans la mesure du possible) et en prévoyant du  temps entre deux patients pour le nettoyage de toutes les surfaces et du matériel.

De plus, afin d’éviter toute contamination éventuelle :

  • Nous demandions aux patients de venir avec le minimum d’effets personnels.
  • Nous ne laissions pas jouer les enfants dans le cabinet pendant que nous fournissions des explications aux parents.
  • Nous avons mis en place des protections en plexiglas ou en verre pour les secrétaires et devant les machines d’OCT pour les orthoptistes.
  • A l’entrée du cabinet, systématiquement, les patients sont aspergés au niveau des mains avec une solution hydro-alcoolique.
  • Des masques ont bien sûr été mis à la disposition du personnel et des patients.
  • Nous demandons aux patients de ne pas régler en espèce mais de préférence par chèque avec leur propre stylo ou par carte bancaire, en ayant disposé des films de protection sur le clavier du terminal.

Actuellement, nous ne sommes pas encore revenus à l’activité antérieure, sachant que l’activité chirurgicale redémarre très lentement puisque certains établissements ont mis en place, 48 heures avant l’intervention, des prélèvements obligatoires (PCR dans le nez pour le patient) et, bien évidemment, cela dissuade quelques-uns de venir.

De plus, en ophtalmologie, la moyenne d’âge des patients est globalement élevée et, sur le plan chirurgical - à l’exception des cataractes traumatiques ou congénitales, qui sont des cas vraiment très particuliers -, la cataracte concerne essentiellement des patients âgés.

Dès lors, ces patients ne sont pas très demandeurs de chirurgie et préfèrent repousser leur intervention au quatrième trimestre 2020 plutôt que de se faire dépister et prendre le risque d’être éventuellement contaminés, même si les établissements de santé prennent le maximum de précautions.  

La reprise est donc lente et je l’évalue à 50 % en consultation et 25 % en chirurgie.

Les délais de rendez-vous en ophtalmologie sont très longs. Allez-vous pouvoir honorer les rendez-vous précédemment prévus et acceptez-vous de nouvelles demandes ?

Pour refléter les communications faites par le SNOF, il est certain que les ophtalmologistes n’envisagent pas de prendre des vacances entre septembre et décembre.

Nous allons essayer d’augmenter le temps de présence dans les cabinets ou les structures hospitalières, que ce soit en travaillant le samedi matin ou en augmentant la durée des plages de consultations quotidiennes.

Par ailleurs, les orthoptistes peuvent maintenant modifier les ordonnances de lunettes. Ainsi, pour un patient presbyte qui a consulté deux ans avant et qui s’aperçoit que sa correction de près est un peu insuffisante, il lui sera proposé une consultation avec un orthoptiste libéral.

Pendant cette période de crise, vos personnels salariés (secrétaires et orthoptistes) ont-ils été mis en chômage partiel ?

Notre cabinet a mis effectivement le secrétariat au chômage partiel, quant à l’orthoptiste avec qui nous travaillons, elle exerce en libéral et a décidé de ne pas consulter car elle n’avait pas d’urgences à proprement parler.

Il a fallu environ un mois pour s'organiser et mettre en place les barrières sanitaires (obtention de masques, visières et barrières protectrices type plexiglass). Pour la plupart, les ophtalmologistes français ont mis leur personnel salarié en chômage partiel.

D'autres ont décidé de mettre leurs salariés en vacances pour ceux qui l'acceptaient. D'autres enfin ont continué à payer à l'identique leurs salariés en contrepartie d'un travail majoré le samedi ou plus tard le soir au moment de la reprise.

La prise en charge tardive, due à la crise sanitaire, est-elle susceptible d'avoir créé des dommages pour les patients dans votre secteur d'activité ?

Les décollements de rétine, qui sont pourtant habituellement des urgences fréquentes, n'ont pas fait l'objet de consultation pendant le confinement. Il en va de même pour certains patients diabétiques qui ont présenté une hémorragie intra-vitréenne et qui, à partir du moment où ils avaient un œil qui fonctionnait, n'ont pas non plus consulté en urgence, de peur d'attraper le virus.

Les recommandations professionnelles des conditions de reprise ont été communiquées. Quelles ont été les difficultés rencontrées pendant ces premières semaines de reprise ? Quelles questions persistent dans votre activité ?

Nous avons réussi à mettre œuvre les recommandations et à respecter les consignes.

Cependant, il a été difficile de faire entendre aux patients atteints de pathologies chroniques qu'ils devaient continuer leur traitement et honorer les rendez-vous prévus alors que le message était de rester confiné.

Je pense notamment aux patients glaucomateux qui ont besoin d’être revus tous les six mois ou tous les ans et qui ne doivent absolument pas arrêter leur traitement.

Au cabinet, nous avons des secrétaires et non pas des agendas électroniques, donc tous les patients ont été rappelés personnellement pour vérifier qu'ils n'avaient pas interrompu leur traitement. Nous avons envoyé des ordonnances pour prolonger le traitement des patients qui ne souhaitaient pas revenir en consultation dans l'immédiat et avons tenté de reprogrammer les rendez-vous entre septembre et décembre.

La crise sanitaire a bousculé les pratiques professionnelles : télémédecine, gestion des rendez-vous, accueil des patients, aménagement du cabinet et de la salle d’attente, examen clinique… A votre avis, à terme, votre profession va-t-elle revenir aux pratiques antérieures ou modifier sa manière d’exercer ? Va-t-elle continuer à recourir aux moyens technologiques utilisés pendant la crise, telle que la téléconsultation ?

Une société de télémédecine en téléophtalmologie, regroupant plusieurs ophtalmologistes a été créée. Cela peut-être tout à fait intéressant, notamment pour préciser l’interrogatoire du patient. 

Néanmoins, cela ne peut pas remplacer une consultation présentielle de façon systématique, comme par exemple l'examen du fond d’œil d’un patient, la prise de la tension oculaire, ou la consultation post-cataracte lors de laquelle nous devons vérifier si la cicatrice est bien étanche et s’il n’y a pas d'inflammation intra-oculaire.

De la même façon, dans les petites urgences quotidiennes, nous avons fréquemment des corps étrangers intracornéens que l’on peut ôter simplement, ce type de geste ne peut bien évidemment pas être réalisé via la télémédecine.

Cependant, cette aide temporaire - mais probablement durable - peut rendre service dans l’avenir, en permettant une téléconsultation avec un orthoptiste qui pourra examiner le patient, prendre la tension de façon automatique, envoyer la photo du fond d’œil qui sera lue par un ophtalmologiste…

D'autre part, nous pourrons proposer à certains patients connus du cabinet, sans antécédent particulier, de les orienter vers un orthoptiste libéral, par exemple pour augmenter une correction de près. Ceci permettra aux ophtalmologistes d’avoir plus de disponibilité pour se consacrer aux demandes relevant d’un problème médical.

Je pense que ces pratiques vont se développer, en sachant que les opticiens ont également le droit de modifier les ordonnances quand elles sont encore valides, même si nous remarquons, à l’usage, que ces derniers modifient peu les ordonnances car les patients préfèrent quand même revoir un médecin.

Un bon conseil à vos confrères en cette période de reprise ?

Même si le déconfinement s’est très bien passé sur le plan national, que bien heureusement le nombre de nouveaux contaminés s’est effondré et que nous pouvons donc tous être satisfaits de l’évolution de cette pandémie en France, le conseil que je peux donner à mes confrères est de respecter les mesures sanitaires et de précautions préconisées pour éviter les contaminations, d’user et d’abuser des solutions hydro-alcooliques, du port du masque chirurgical ou FFP2, tant pour les praticiens que pour les patients.

Dans ces conditions, nous semblons nous orienter vers une sortie de crise favorable pour tout le monde.

Pensez-vous que la pérennisation du port du masque pour les professionnels de santé pourrait être une mesure pertinente ?

Pour toutes les activités en salle dédiée, comme les injections intra-vitréennes et les activités en chirurgie, nous sommes tous masqués.

Je pense que le port du masque par le praticien, la secrétaire et l'orthoptiste devra être une mesure à conserver dans les mois qui viennent, tant que le virus circule. Il devrait en aller de même pour le patient, qui devrait continuer à venir non accompagné (hors patients dépendants ou jeunes enfants).

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