Anomalies de facturation : quelles sanctions ?
Lorsqu’elle constate des anomalies de facturation a posteriori, l’Assurance maladie est fondée à réclamer le reversement des sommes indûment versées.
Les conséquences de ces anomalies peuvent être d’autant plus importantes que dans certains cas, la récupération de l’indu est assortie d’autres sanctions (pénalité financière…).
Il est impossible de répertorier l’ensemble des contentieux concernant la facturation des actes infirmiers du fait de leur diversité de motifs.
En revanche, l’examen des contrôles exercés par les Caisses d’assurance maladie révèle des griefs récurrents qu’il est important de connaître.
Le respect de la prescription médicale
L’infirmier est tenu au respect de la prescription médicale, sauf en cas d’urgence.
Les questions suivantes détaillent les situations les plus fréquentes liées au respect de la prescription médicale et les précautions à prendre.
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En dehors du cas d’urgence, la prescription médicale doit être :
- écrite,
- quantitative,
- qualitative,
- datée et signée par le prescripteur.
En cas de doute sur l’application de cette prescription, l’infirmier doit demander un complément d’information au prescripteur ou si ce dernier est indisponible, d’un autre membre de la profession concernée. La prescription ne doit être ni raturée ni surchargée.
Si cette vérification s’avère impossible et qu’il existe un risque manifeste pour la santé du patient, l’infirmier adopte, en vertu de ses propres compétences, l’attitude qui s’impose pour préserver la santé du patient (article R.4312-42 du Code de la santé publique).
Une jurisprudence constante considère que la date et le contenu de la prescription initiale sont déterminants.
Une prescription rectificative ne peut valider rétroactivement un acte réalisé en dehors des conditions requises.
Elle peut éventuellement être admise lorsqu’elle intervient avant la réalisation effective de l’acte, ou dans le cadre d’un échange clair et documenté entre le prescripteur et l’infirmier sur la nature de l’acte à effectuer.
Une prescription postérieure à l’acte, émise à la seule demande de l’infirmier dans un but de régularisation n’est en principe pas admise car elle ne permet pas d’établir que l’acte a été effectué sur instruction médicale valable au moment de sa réalisation.
Exécution de la prescription médicale
L’acte doit avoir été effectué personnellement par l’infirmier qui le facture.
Pendant la durée de l’exécution de l’acte, l’infirmier doit se consacrer exclusivement au patient, sauf exception expressément prévue par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) (1re partie, article 5 des dispositions générales).
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Points d’attention
Les infirmiers peuvent être sollicités par le patient pour effectuer certains actes, non inscrits à la NGAP tels que :
- pose de bas ou bandes de contention,
- application de crème, lotion,
- aide à la toilette,
- préparation de pilulier,
- prise de tension artérielle,
- aspiration par sonde nasale,
- ablation de sonde vésicale...
Dans la mesure où ces actes ne sont pas inscrits à la NGAP, ils ne peuvent donner lieu à aucune facturation en tant que tels auprès de l’Assurance maladie (article L.162-1-7 du code de la Sécurité sociale).
Le Code de la Sécurité sociale impose aux infirmiers d’ effectuer leurs actes en observant la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions (article L.162.12.1).
Si la prescription médicale comporte plusieurs actes effectués sur un même malade au cours d’une même séance, seul l’acte du coefficient le plus important est inscrit avec son coefficient propre (article 11-B NGAP).
Facturation des majorations
Il ne s’agit pas ici de répertorier toutes les majorations facturables par un infirmier mais d’identifier les situations susceptibles d’engendrer des contentieux.
Voici les situations les plus fréquemment rencontrées en pratique lors de la facturation des majorations infirmières.
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Les actes effectués en urgence la nuit ou le dimanche et jours fériés, lorsqu’ils sont justifiés par l’état du patient, donnent lieu à une majoration (NGAP 1re partie dispositions générales (DG) article 14).
La facturation des majorations pour actes de nuit devra être opérée avec prudence car, pour donner lieu à une majoration spécifique, les actes de nuit doivent répondre à 3 conditions :
- avoir été effectués entre 20 h et 8 h,
- intervenir dans le cadre d’une urgence justifiée par l’état du malade,
- avoir fait l’objet d’un appel à l’infirmier entre 19 h et 7 h.
Conséquence
Lorsque l’acte a été effectué entre 20 h et 8 h, hors cas d’urgence, sur proposition de rendez-vous selon les disponibilités de l’infirmier, il ne peut donner lieu à facturation d’une majoration de nuit.
Attention
Les actes infirmiers effectués la nuit, le dimanche ou les jours fériés de manière répétée, ne peuvent donner lieu à majoration qu’à la condition que la prescription médicale indique la nécessité d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.
Cette majoration est cumulable avec les honoraires normaux et le cas échéant, l’indemnité de déplacement.
Les conditions de facturation de la majoration de coordination infirmière (NGAP 1re partie DG article 23.2) sont les suivantes :
- Les soins doivent être dispensés à domicile.
- Deux types d’actes seulement sont concernés :
- La réalisation d’un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, Chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5 bis.
- Des soins inscrits au titre XVI dispensés à un patient en soins palliatifs (il s’agit d’un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Les soins visent à soulager la douleur et l’ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité du patient et à soutenir son entourage).
- Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention.
Les conditions de facturation de la majoration pour réalisation d’un acte unique sont les suivantes (NGAP 1re partie DG article 23.2) :
- réalisation de l’acte au cabinet ou à domicile,
- réalisation d’un acte unique coté en AMI avec coefficient inférieur ou égal à 1,5,
- peut se cumuler avec la majoration jeune enfant (MIE).
Attention, il existe une interdiction de cumul avec :
- les forfaits BSA, BSB, BSC,
- les actes cotés en AMX,
- la majoration de coordination infirmière précitée (MCI),
l’IFI.
Quelles sont les limites à la facturation des indemnités de déplacement ?
Lorsqu’un infirmier effectue un acte au domicile du patient, sur prescription du médecin, il peut facturer des frais de déplacement (indemnité forfaitaire de déplacement, indemnités kilométriques), en plus de l’acte proprement dit et des éventuelles majorations.
Toutefois, cette faculté connaît des limites.
L’exigence d’une prescription médicale prévoyant le déplacement à domicile
Pour donner lieu à prise en charge par l’Assurance maladie, le déplacement au domicile du patient doit être mentionné sur la prescription médicale.
À défaut, l’infirmier pourra appliquer un dépassement d’honoraires, avec tact et mesure.
Il devra au préalable en informer le patient, qui en demeurera donc redevable.
Le cas particulier des actes à domicile pour plusieurs patients
Lorsque l’infirmier intervient à domicile pour plusieurs patients résidant dans le même logement ou dans un établissement hébergeant des personnes âgées, les frais de déplacement ne pourront être facturés qu’une seule fois.
Quelle est l’incidence sur la facturation du temps passé par l’infirmier à la réalisation des soins ?
La jurisprudence considère que la NGAP est d’interprétation stricte et revêt un caractère forfaitaire.
La nature des soins et leur durée étant codifiées, elles ne peuvent être assujetties au temps passé par l’infirmier à leur réalisation.
Dans un arrêt du 17 décembre 2015, la Cour de cassation a indiqué que la séance de soins infirmiers à domicile, d’une durée d’une demi heure, comprenait l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne, et était cotée AIS3.
Elle a énoncé que la séance est cotée de façon forfaitaire, et ce, bien que la durée effective puisse dépasser les 30 minutes puisque le forfait comprend la tenue du dossier et la fiche de liaison.
Elle a considéré que l’infirmier peut accomplir ces actes en différé.
Conséquence : l’infirmier ne peut facturer deux séances d’une demi heure dès lors que la 35e minute est atteinte.
À retenir
La facturation des actes infirmiers obéit à des règles rigoureuses qu’il est important de connaître.
En cas de doute, il est toujours préférable de solliciter l’avis de la Caisse d'assurance maladie avant de procéder à la facturation.
En effet, lorsqu’un contrôle d’activité révèle des anomalies répétées, l’infirmier peut se voir réclamer le remboursement d’une somme conséquente.
Une pénalité financière peut également être prononcée par l’Assurance maladie lorsque les anomalies de facturation sont considérées comme relevant d’une faute, d’un abus ou d’une fraude.
Crédit photo : JOSE OTO / BSIP
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