Se conventionner ou pas ?

Pour les professionnels de santé déjà installés, le conventionnement n’a rien de secret. Mais si vous débutez en libéral, un rappel des bases sera peut-être utile. D’autant que se conventionner ou pas est une décision qui se prend tôt dans le projet. Concrètement, qu’est-ce qu’implique le conventionnement ? Comment le choisir et quelles démarches effectuer ? Réponses ci-dessous:

À quoi on s’engage, en se conventionnant ?

 
En adhérant à la Convention de votre profession, vous vous engagez à respecter les règles négociées entre la Sécurité sociale et vos organisations professionnelles.

De votre côté, vous devez :

• Proposer à vos patients des soins de qualité (cela va de soi mais sait-on jamais…)
• Respecter les tarifs conventionnels
   
• Respecter la liberté qu’ont vos patients de choisir leur praticien et d’en changer
   
• Respecter les modalités d’échange d’infos avec la Sécurité sociale (feuilles de soin électroniques, télé-services…)

De son côté, la Sécurité sociale s’engage à rembourser vos patients sur la base des tarifs conventionnels.

Les conventions fixent aussi les conditions d’exercice, les modalités de contrôle, les modes de rémunération autres qu’à l’acte, les mesures de qualité et de coordination des soins, la formation médicale continue…

Conventionné ou non-conventionné : à chacun sa protection sociale

 
Le fait de vous conventionner ou pas va surtout avoir un impact sur vos cotisations sociales à l’URSSAF et sur votre régime de protection sociale :

• Non-conventionné, vous êtes rattaché à la CPAM de votre lieu de résidence si vous créez votre activité en 2019. Les libéraux déjà installés au 1er janvier 2019 continuent d’être affiliés à la Sécurité sociale des indépendants ;  
   
• Conventionné, vous relevez du PAMC, le régime d’assurance maladie des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés. Vous avez droit à la prise en charge par la CPAM d’une partie de vos cotisations. 

Conventionné ou non, vous bénéficiez d’une protection identique en cas d’arrêt de travail. Ainsi, si vous êtes médecin, en cas de maladie ou d’accident, vos indemnités journalières n’interviendront qu’au bout de 3 mois d’arrêt… contre 3 jours pour un salarié. D’où l’importance de souscrire une assurance complémentaire prévoyance.

Comment savoir si mon choix de conventionnement est le bon ?

 
Outre les éléments cités plus haut, ce qui va faire pencher la balance, ce sont les caractéristiques du secteur où vous envisagez de vous installer : d’une part, le profil de la population et d’autre part, les pratiques de votre profession.

Par exemple, si le quartier où vous voulez exercer compte majoritairement des médecins conventionnés en secteur 1, il n’est peut-être pas judicieux de pratiquer des dépassements d’honoraires.

D’où l’intérêt de l’étude de marché, qui vous aidera à affiner votre décision.

Évidemment, si vous rejoignez un cabinet déjà constitué, le mode de conventionnement choisi par vos associés de même spécialité va fortement orienter votre décision… Même si légalement, rien ne vous oblige à opter pour le même conventionnement qu’eux.

Quelles démarches effectuer quand j’ai fait mon choix ?

 
Une fois votre décision prise, informez-en la CPAM. Pensez bien à effectuer la démarche à l’avance, environ un mois avant le début de votre activité.
 

Le cas particulier des médecins et des infirmiers

 
Chaque profession de santé ayant sa convention bien à elle, les règles et les tarifs conventionnels ne sont pas les mêmes pour tous les libéraux. En particulier pour les médecins et les infirmiers.

Pour les médecins : les subtilités de la sectorisation

Si vous êtes médecin, vous avez en fait quatre possibilités au lieu de deux : ne pas vous conventionner, vous conventionner en secteur 1 à tarif opposable et enfin, sous certaines conditions, vous conventionner en secteur 2 à honoraires libres avec ou sans avec ou sans option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam ; ou Optam-Co si vous exercez une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique).

• Conventionné en secteur 1 : vous respectez les tarifs conventionnels (sauf dépassement permanent, exceptionnel ou autorisé). Vos patients seront remboursés sur la base des tarifs opposables tandis qu’une partie de vos cotisations sociales seront prises en charge par la CPAM. 
• Conventionné en secteur 2 : vous pouvez fixer des tarifs plus élevés que les tarifs conventionnels, mais vos patients seront tout de même remboursés sur la base des tarifs opposables. En revanche, vous payez l’ensemble de vos cotisations sociales (sans prise en charge par la CPAM). Si vous optez pour le secteur 2, vous devez déclarer votre choix à la CPAM et à l’Urssaf, et indiquer le régime d’assurance maladie dont vous souhaitez relever.
• Conventionné en secteur 2, adhérent à l’Optam ou l’Optam-Co : vos patients bénéficient des tarifs de remboursement applicables aux médecins de secteur 1. De votre côté, vous avez droit à une rémunération spécifique et au versement d’une prime (en remplacement de la prise en charge des cotisations sociales prévue dans le cadre de l’ancien Contrat d’accès aux soins). En contrepartie, vous vous engagez à modérer vos honoraires et à réaliser une partie de votre activité au tarif opposable. L’option est conclue pour 1 an (renouvelable par tacite reconduction). Pour plus de détails, n’hésitez pas à consulter le site de la CPAM. 
• Non conventionné : vous êtes libre de fixer vos tarifs, mais vos patients seront très peu remboursés et vous serez redevables de toutes les cotisations sociales (sans prise en charge par la CPAM). 

 Pour les infirmiers et les sages-femmes : des limitations qui peuvent changer la donne

Si vous êtes infirmier ou sage-femme, vous devrez respecter certains critères pour vous installer sous convention : des critères d’expérience, et aussi de pertinence.

• Les critères d’expérience pour les infirmiers : ils vous concernent seulement si c’est votre première installation libérale sous convention. Vous devez avoir cumulé 24 mois d’expérience dans les 6 années précédentes. Et pas n’importe quelle expérience : en équipe de soins généraux dans un service organisé (établissement de soins, groupe-ment de coopération sanitaire…) et sous la responsabilité d'un médecin ou d'un infirmier-cadre.
   

• Les critères de pertinence pour les infirmiers et les sages-femmes : ils vous concernent seulement si vous vous installez en zone « sur-dotée ». Il faut alors qu’un autre professionnel libéral sous convention cesse définitivement son activité pour que vous puissiez exercer (la caisse d’assurance maladie du lieu d’installation envisagé pourra vous renseigner là-dessus). Il faut aussi que votre projet s’inscrive dans une optique de continuité de soins (reprise d’une patientèle ou intégration dans un cabinet existant) et s’intègre bien avec celui des autres professionnels de santé du secteur.

Sachez toutefois qu’il existe un certain nombre de dérogations à ces critères, par exemple la maladie grave d’un enfant ou la mutation de votre conjoint.