En quoi consiste le conventionnement ?
Se « conventionner », c’est adhérer à la convention nationale qui régit les relations entre l’assurance maladie et les professionnels de santé libéraux.
Un professionnel de santé conventionné s’engage à respecter le cadre de la convention spécifique à sa profession et à appliquer les tarifs fixés. Cette convention nationale est en général renouvelée régulièrement et enrichie d’avenants.
En contrepartie, l’Assurance maladie s’engage à rembourser les patients sur la base des tarifs conventionnels. Le professionnel de santé conventionné bénéficie en outre d’une prise en charge partielle de ses cotisations sociales.
Quels éléments pour bien choisir votre conventionnement ?
Liberté tarifaire, régime de protection sociale, lieu d’exercice… Au moment de choisir votre conventionnement, plusieurs éléments de comparaison peuvent être pris en compte.
Une protection sociale différente
Le fait de vous conventionner ou pas a un impact sur votre régime de protection sociale.
Un professionnel de santé conventionné relève du régime d’assurance maladie des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC). Si vous choisissez le conventionnement, vous êtes affilié d’office à la caisse d’Assurance maladie dont dépend votre lieu d’exercice et bénéficiez ainsi :
- du remboursement de vos frais de santé en cas de maladie ou de maternité, dans les mêmes conditions que n'importe quel autre assuré du régime général ;
- du versement d'indemnités ou d'allocations spécifiques en cas de congé maternité ou paternité, de congé d'adoption ou encore de grossesse pathologique ;
- du versement d’un capital en cas de décès.
Un professionnel de santé non conventionné relève, quant à lui, forcément de la législation des travailleurs indépendants en matière de protection sociale. Les garanties de ce régime sont désormais très proches de celles du régime général, mais offrent une protection moindre en cas d’accident du travail et d’invalidité.
L’importance de souscrire une assurance complémentaire prévoyance
La MACSF propose un contrat de prévoyance spécialement adapté aux besoins des libéraux. Il complète la prise en charge insuffisante du régime de prévoyance obligatoire.
L’importance du lieu d’exercice
Autre critère de taille au moment de décider de vous conventionner ou pas : la zone géographique choisie pour exercer votre activité. Les caractéristiques du secteur peuvent en effet faire pencher la balance dans un sens ou un autre, selon :
- le profil de la population locale, d’une part ;
- les pratiques de votre profession, d’autre part.
D’où l’intérêt de procéder, préalablement à votre installation, à une étude de marché qui vous aidera à affiner votre décision.
L’affichage de vos tarifs : une obligation légale
Que vous choisissiez de vous conventionner ou pas, vous êtes tenu d’afficher visiblement et lisiblement les tarifs des honoraires que vous pratiquez dans votre salle d’attente. Le montant des remboursements pris en charge par l’Assurance maladie doit lui aussi être porté à la connaissance de vos patients, tout comme un texte précisant officiellement la convention dont vous relevez. A défaut, vous risquez jusqu’à 3 000 € d’amende.
Quelles démarches effectuer quand j’ai fait mon choix ?
Dans tous les cas, l’inscription auprès de l’Assurance maladie est obligatoire si vous exercez en libéral.
Une fois l’enregistrement effectif, la CPAM vous remet, entre autres, un exemplaire de la convention nationale dont dépend votre profession. Vous avez alors la possibilité de vous conventionner si vous le souhaitez, en adhérant à cette convention.
Une fois votre décision prise, informez-en la CPAM dont vous dépendez dans un délai de 2 mois. Cela déclenche notamment l’établissement de vos feuilles de soins déjà pré remplies.
Conventionnement : le cas des infirmières, des médecins et des sages-femmes
Le conventionnement des infirmières libérales
Pour les infirmières, il n’existe que 2 options : l’exercice conventionné, ou l’exercice non conventionné. Les conditions d’accès des infirmières libérales au conventionnement dépendent de l’expérience, mais aussi du lieu d’installation dans certains cas.
Pour exercer en tant qu’infirmière libérale sous convention, quel que soit le lieu, vous devez ainsi réunir les conditions suivantes :
- Être titulaire d’un diplôme d'État infirmier obtenu en France, en Suisse ou au sein de l'Union européenne (UE) ;
- Justifier d’une expérience suffisante, d’au moins 24 mois ou 3 200 heures au sein d’une structure de soins, ou d’au moins 6 mois, 800 heures ou 109 jours en tant que remplaçante d’une infirmière conventionnée, au cours des 6 années qui précèdent votre demande d’installation.
À ces critères s’ajoutent également des critères de pertinence si vous souhaitez vous installer en zone « sur-dotée ». L’accès au conventionnement n’y est accordé qu’au seul successeur d’un infirmier conventionné qui cesse définitivement son activité. À l’inverse, il est possible de bénéficier d’aides forfaitaires annuelles à l’installation dans le cadre de contrats incitatifs pour les zones sous dotées.
Le conventionnement des médecins
Le secteur 1
En tant que médecin exerçant en secteur 1, vous appliquez exactement les tarifs fixés dans la convention médicale. Ce sont eux qui servent de base aux remboursements de la caisse d’Assurance maladie.
Cela signifie que la complémentaire santé de vos futurs patients, s’ils en ont une, remboursera la part de la consultation non prise en charge par la sécurité sociale. Mais cela signifie également que vous ne pratiquerez aucun dépassement d’honoraires et n’aurez pas la main sur vos tarifs.
Le secteur 2
Pour le secteur 2, on parle d’un « secteur conventionné à honoraires libres ». Concrètement, vous fixez librement le tarif de vos consultations, mais avec « tact et mesure », précise l’article 53 du code de déontologie médicale. C’est la mutuelle du patient qui prend en charge le dépassement d’honoraires, selon un taux qui dépend de chaque contrat : 100 %, 200 %.
Depuis 2017, des options de pratique tarifaire maîtrisée, Optam et Optam-CO, offrent des contreparties plus attractives aux médecins de secteur 2 qui s’engagent à moduler leurs dépassements d’honoraires.
Le secteur 3
Le secteur 3 se trouve quant à lui en dehors du système conventionnel. Vous pouvez par conséquent fixer vos tarifs en totale liberté.
Vos patients, eux, ne seront remboursés que sur la base d’un tarif dit « d’autorité » : 0,61 € pour un généraliste et 1,22 € pour un spécialiste.
D’après l’Assurance maladie, moins de 1 % des médecins libéraux en France ne relèvent pas de la convention médicale.
Le conventionnement des sages-femmes
Depuis 2012, des mesures d’incitation ou des conditions spécifiques d’accès au conventionnement ont été mises en place pour les sages-femmes, en fonction du lieu d’installation envisagé.
À l’image de ce qui se fait pour les infirmiers, l’accès au conventionnement d’une nouvelle sage-femme libérale dans une zone « sur-dotée » ne peut intervenir, sauf dérogation, que si :
- Une sage-femme libérale cesse définitivement son activité dans cette zone ;
- La sage-femme qui sollicite un conventionnement présente un projet d’installation qui s’inscrit dans une optique de continuité dans la prise en charge de la sage-femme cessant ou réduisant son activité, et s’intègre bien avec celui des autres professionnels du secteur.
Vous disposez d’un cabinet médical ou paramédical ?
L’assurance multirisque professionnelle garantit la poursuite de votre activité en cas de sinistre sur vos locaux ou votre matériel.
La garantie PJ (protection juridique) incluse dans l’assurance RCP-PJ vous fait bénéficier de conseils et d’une assistance juridique en cas de litige, notamment en matière de droit de la protection sociale.
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