Une fracture de fémur complexe...
Un homme de 30 ans est victime d’un accident de la voie publique pendant ses vacances. Il présente une fracture comminutive du tiers moyen – tiers inférieur du fémur.
Une prise en charge chirurgicale sans délai, est réalisée, avec une réduction que l’on peut considérer comme anatomique et une stabilisation par clou centromédullaire.
Les suites opératoires sont marquées par une consolidation avec un axe de fémur retrouvé sans trouble rotationnel.
Le patient regagne son domicile et est suivi par le centre hospitalier universitaire de sa ville.
À deux ans, la marche se fait avec boiterie, le périmètre de marche est limité à une quinzaine de minutes. La vis de verrouillage distal, en particulier, est douloureuse. Il est proposé une ablation de matériel. Le chirurgien insiste sur le fait qu’au motif d’un clou trop enfoncé, il y a une possibilité d’échec.
L’ablation du matériel est réalisée. Le chirurgien n’essaie pas de retirer le clou mais se limite uniquement à retirer les vis de verrouillage.
Le patient dépose une plainte à l’encontre du chirurgien initial auprès de la CCI, au motif d’une insuffisance technique à l’origine d’une impossibilité de retirer le clou et de la boiterie.
Des conclusions d'expertise contestables
L’expertise est effectuée par un expert se targuant d’une grande expérience de l’enclouage centromédullaire. Il semble pourtant avoir occulté les difficultés attendues et inattendues devant ce type de fracture à enclouer.
Il retient une réduction satisfaisante de la fracture mais avec un clou trop court et inadapté, à l’origine d’une nécessité de l’enfoncer plus afin de ponter au mieux le foyer de fracture.
Nous avons objecté que :
- la mesure du clou à poser avec l’ancillaire reste relativement approximative au centimètre près ;
- le laboratoire délivrant le clou posé ne propose des longueurs croissantes que tous les 2 cm ;
- il paraît difficile d’évoquer un clou exagérément enfoncé à la vue de la radiographie postopératoire, qui montre un clou enfoui environ à 1,5 cm du sommet du grand trochanter ;
- le second chirurgien a eu une attitude désinvolte. Manifestement, le patient était convaincu que le clou l’empêchait de marcher et il lui avait proposé une ablation de matériel complète en insistant, à juste titre, sur de possibles difficultés d’ablation. Pour autant, il s’est limité à retirer les vis de verrouillage distal en se cachant derrière la fausse vérité que le clou était trop enfoui…
Malgré nos arguments, l'expert a confirmé la pose d’un clou trop court, non préjudiciable actuellement mais possiblement dommageable en cas de nécessité d’en réaliser l’ablation ultérieurement.
De l'importance d'un compte rendu opératoire de qualité
Le compte rendu opératoire doit retranscrire l’ensemble des gestes réalisés lors de l’intervention et des éventuels phénomènes indésirables ou réflexions stratégiques rendues nécessaires.
Bien que cette prise en charge chirurgicale soit objectivement de qualité, le compte rendu opératoire apparaissait trop laconique, sans notifier que le chirurgien, dans sa mesure de clou, se trouvait entre deux tailles, qu’il a retenu la taille la plus petite pour ne pas risquer de se retrouver confronté à un clou trop saillant, préjudiciable à l’insertion de l’éventail fessier sur le sommet du grand trochanter.
N’oublions pas qu’en matière d’expertise, seuls les écrits comptent !
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