Œdème maculaire après implant à fixation irienne
Un ophtalmologiste libéral opère un patient de 75 ans, sans antécédent notable de cataracte, qui se plaint d’une baisse visuelle à 5/10e à droite pour 6/10e à gauche. La chirurgie de l’œil droit a lieu après information, orale et écrite, et recueil d’un consentement sur fiche de la Société française d’ophtalmologie.
Elle est marquée par une rupture capsulaire avec chute d’un fragment cristallinien dans le vitré, d’où l’absence de pose d’implant après vitrectomie antérieure.
Le patient est adressé au rétinologue pour vitrectomie et pose d’un implant Artisan clipé à l’iris.
Deux mois et demi après l’opération, l’acuité visuelle droite reste limitée à 5/10e, faible en raison d’un œdème maculaire inflammatoire avec hypertonie oculaire nécessitant un traitement local.
L’ophtalmologiste décide de réaliser une injection intravitréenne droite d’Ozurdex® le jour même de la chirurgie de cataracte de l’œil gauche. L’injection d’Ozurdex® à droite se déroule sans difficulté ainsi que la chirurgie de cataracte gauche.
Mais en postopératoire, le patient a une acuité de 3/10e à droite pour 7/10e à gauche et une hypertonie oculaire droite rebelle, résistant à un traitement local maximal (quadrithérapie) et Diamox®.
Une injection intravitréenne de LucentisTM est réalisée à droite. Il est décidé de réaliser une trabéculectomie de l’œil droit, qui sera complétée un mois plus tard d’un needling puis d’un massage de la bulle de filtration, toujours sous traitement maximal.
Malgré cette prise en charge, si l’acuité visuelle retrouvée est de 10/10e à gauche, celle de l’œil droit ne récupère pas, cet œil n’étant capable que de voir bouger la main.
L'ophtalmologiste responsable pour choix thérapeutique inadapté
Le patient décide de se tourner vers la CCI pour être indemnisé de la perte de l’acuité visuelle droite.
Aucune critique n’est formulée par les experts quant à l’indication de l’intervention initiale de cataracte, l’information délivrée ou la qualité technique. La rupture capsulaire survenue est une complication connue, décrite dans la fiche SFO remise aux patients et relevant classiquement d’un aléa thérapeutique car pouvant survenir dans les meilleures mains.
En revanche, l’expert conclut que le choix de l’injection intravitréenne d’Ozurdex® en première intention, sans tenter préalablement un traitement médical sur un œil pseudophaque avec un implant clipé à l’iris, relève d’une mauvaise évaluation de la balance bénéfice/risque. Il précise également que, selon la littérature, 60 à 90% des œdèmes maculaires postopératoires guérissent sous traitement médical bien conduit.
Il retient donc, pour ce choix "hasardeux", une perte de chance qu’il évalue à 40%, avec un Déficit Fonctionnel Permanent de 30%.
Au vu de ces conclusions, la CCI décide donc d’une prise en charge de l’ensemble des préjudices par l’ONIAM pour 60% au titre de l’aléa thérapeutique et pour 40% à charge de l’ophtalmologiste pour son choix thérapeutique inadapté.
Bien réfléchir à ses choix thérapeutiques !
En conclusion, avant tout choix thérapeutique, la balance bénéfices/risques doit être évaluée.
En cas d’évolution défavorable, ce choix peut naturellement engager la responsabilité du praticien qui pourra être reconnu responsable d’une perte de chance pour le malade d’espérer une évolution plus favorable s’il avait bénéficié d’un autre traitement.
.png)
