Bien négocier le "virage ambulatoire" : les recommandations du Haut Conseil de la Santé publique

Un préalable : clarifier le périmètre et la définition des soins et de la chirurgie ambulatoires 

Traditionnellement, les soins ambulatoires renvoient vers la médecine de ville, et la chirurgie ambulatoire est pratiquée en établissement de santé.

Mais la frontière entre la chirurgie ouverte et les pratiques dites interventionnelles est de plus en plus difficile à tracer : chirurgie ouverte ne signifie pas nécessairement complexité de la procédure et, à l’inverse, une activité interventionnelle peut nécessiter des compétences et un environnement du bloc opératoire complexes.

Le terme de virage ambulatoire est, quant à lui, souvent cantonné à l’idée d’un transfert de l’activité hospitalière vers la médecine de ville. Cette vision est réductrice puisqu’il peut également viser le maintien à domicile pour éviter une hospitalisation, ou le transfert des activités hospitalières conventionnelles vers un régime d’hospitalisation de jour.

Des préconisations pour la chirurgie ambulatoire

Actuellement, le bloc opératoire est commun et partagé avec la chirurgie conventionnelle. On l’a vu avec la crise sanitaire, ce peut être un frein à certaines interventions qui, en l’occurrence, ont été déprogrammées alors qu’elles auraient pu être maintenues. 

Pour l’heure, la chirurgie pratiquée au cabinet reste très marginale et dans des conditions restrictives.

Enfin, les conditions psycho-socio-environnementales du patient jouent un rôle très important en ambulatoire. Aujourd’hui, nombre de patients ne peuvent en bénéficier car certaines vulnérabilités (isolement, précarité, difficultés linguistiques, etc.) peuvent constituer des freins. 

Des préconisations pour la médecine ambulatoire

Si la chirurgie ambulatoire est définie par les textes, la médecine ambulatoire manque en revanche de référentiels fiables. Il est difficile de déterminer avec exactitude ce qui en relève. 

L’offre de médecine de ville de second recours est insuffisante et concentrée sur les grands pôles urbains.

Le virage ambulatoire de la médecine de ville nécessite un développement des coopérations entre professionnels.

Des préconisations communes à la médecine et à la chirurgie ambulatoires 

Pour la chirurgie comme pour la médecine ambulatoire, l’offre est très inégalement répartie, à la fois sur le plan géographique et sur le plan social puisque tous les patients ne bénéficient pas d’un environnement qui y est favorable. Le recours à l’ambulatoire suppose notamment un repérage des vulnérabilités médico-psycho-sociales.

Enfin, le virage ambulatoire nécessite une acculturation et une formation des professionnels concernés. 

Quelle expérience tirer de la crise sanitaire ? 

La crise sanitaire a provoqué en 2020, et dans une moindre mesure en 2021, de longues périodes de déprogrammations chirurgicales qui ont entraîné des retards, voire des défauts de prise en charge préjudiciables. La chirurgie ambulatoire aurait pu atténuer ces effets négatifs grâce à son organisation par flux et par des rotations plus rapides de patients, qui présentent pour eux un moindre risque d’exposition aux infections nosocomiales.

Certaines interventions sans mobilisation de moyens anesthésiques autres que les topiques et les anesthésies locales auraient aussi pu être maintenues. 

Les premières mesures de gestion de la crise du Covid-19, en mars 2020, ont entraîné de nombreux renoncements aux soins de ville.

Retrouvez ici le rapport complet du HCSP