Une ordonnance falsifiée pour obtenir des médicaments d’exception
Un patient présente à la pharmacie une ordonnance pour la délivrance d’un médicament d‘exception.
Le pharmacien délivre le médicament, en pratiquant le tiers payant sur la base d’une simple attestation de soins, et non d’une carte vitale.
La caisse primaire d’assurance maladie refuse de prendre en charge la facture, car il s’avère que l’ordonnance, provenant d’un carnet à souche volé, était falsifiée.
Le pharmacien saisit d’un recours une juridiction de Sécurité sociale, afin de contester le refus de la caisse et ainsi obtenir la prise en charge de la facture relative au médicament. Un jugement est rendu en dernier ressort par le tribunal de grande instance.
Une première décision qui retient la force majeure pour le pharmacien
L’article L. 161-1-4 du code de la Sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, prévoit que sauf cas de force majeure, la présentation de faux documents ou de fausses informations entraîne la suspension du versement de la prestation jusqu’à la production des pièces demandées.
En l’espèce, le tribunal de grande instance considère que la condition de force majeure est satisfaite, pour deux motifs :
- La caisse reprochait au pharmacien de ne pas avoir eu recours à l’applicatif "ASAFO" (alerte sécurisée automatisée aux fausses ordonnances). Or, l’inscription à cette application n’est pas obligatoire et, même avec un abonnement, elle ne prévoit pas d’alerte systématique. Il est donc nécessaire, en cas de doute sur une ordonnance, de se connecter et de procéder à des recherches. Cette connexion n’étant pas davantage obligatoire, quel que soit le montant du produit délivré, il ne peut être reproché au pharmacien de ne pas avoir fait cette démarche.
- Si le prix du produit doit inciter les pharmaciens à la prudence, cela ne suffit pas à écarter le risque de fraude. Ceci d’autant plus qu’en l’espèce, l’ordonnance falsifiée provenait d’un carnet à souche volé, de sorte que la falsification était encore plus difficile à détecter.
En l’absence de preuve de ce que le pharmacien disposait effectivement de moyens pour détecter le caractère falsifié de l’ordonnance litigieuse, le tribunal retient l’existence d’une force majeure. La caisse est donc condamnée à la prise en charge de la facture.
Celle-ci forme alors un pourvoi en cassation, le jugement ayant été rendu en dernier recours.
Une notion de force majeure contestée par la caisse
La caisse primaire fait valoir qu’elle ne peut être tenue au remboursement de médicaments prescrits au moyen d’un faux document.
Elle conteste également la notion de force majeure retenue par le tribunal. La force majeure s’entend d’un événement extérieur, irrésistible et imprévisible. Le tribunal a considéré que ces caractéristiques étaient réunies du fait du caractère non obligatoire de l’application ASAFO et de l’absence d’alerte automatique relative à des ordonnances falsifiées et/ou volées sans besoin d’un abonnement audit service.
Mais ces circonstances ne suffisent pas à caractériser un événement extérieur à la volonté du pharmacien, imprévisible et irrésistible, de nature à justifier la présentation d’une ordonnance falsifiée à la caisse.
La vérification de la prescription n’était pas imprévisible
La Cour de cassation casse et annule le jugement du tribunal de grande instance, par un arrêt du 18 mars 2021, considérant que les motifs retenus sont impropres à caractériser la force majeure.
La falsification de l'ordonnance aurait pu être mise en évidence par la consultation de l’applicatif ASAFO donnant accès au signalement des ordonnances falsifiées. De plus, le pharmacien a délivré le médicament en pratiquant le tiers payant sur la base d’une simple attestation de soins et non d’une carte vitale.
Il résulte de ces deux éléments qu’en l’absence de caractère imprévisible, la force majeure ne peut être retenue. La caisse est bien fondée à ne pas avoir procédé au remboursement de la facture de ce médicament d’exception.
Pharmaciens, que retenir de cette affaire ?
Dans sa pratique quotidienne, le pharmacien ne peut évidemment interroger systématiquement les applicatifs à sa disposition pour déceler si une ordonnance est ou non falsifiée.
- Dès qu’il existe un doute quant à l’authenticité d’une prescription, ce recours est hautement souhaitable, même s’il suppose des démarches et des recherches qui peuvent être contraignantes.
En l’espèce, on ignore si, lors de la présentation de l’ordonnance, il pouvait exister un doute pour le pharmacien. Mais il est ici souligné qu’il s’agissait d’un médicament d’exception, c’est-à-dire un médicament particulièrement coûteux, qui doit être prescrit sur une ordonnance d’un modèle particulier qui atteste que le prescripteur se conforme bien aux indications et conditions de prescription et d’utilisation. - Le patient n’avait pas présenté de carte vitale, mais une simple attestation de soins.
On peut supposer que ce sont ces faits particuliers à l’espèce qui ont amené la Cour de cassation à considérer qu’il n’y avait pas de force majeure. Rien ne dit qu’elle statuerait de la même manière dans d’autres circonstances.
