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Une information donnée, mais non tracée

La situation

Un médecin généraliste voit à plusieurs reprises une patiente d’une cinquantaine d’années qui consulte pour des douleurs abdominales intermittentes et un amaigrissement. Il réalise un examen clinique, évoque plusieurs hypothèses et formule des consignes (reconsulter en cas de fièvre, de douleurs persistantes ou de vomissements).

Cependant, il ne note dans son logiciel dossier que la mention sommaire suivante : "douleurs abdo – traitement antispasmodique". L’examen clinique n’est pas décrit, les hypothèses ne sont pas explicitées, les consignes de surveillance ne sont pas notées. Par manque de temps, le médecin se contente de quelques mots clés, convaincu de se souvenir de la situation "au besoin".

Le litige

Quelques semaines plus tard, la patiente est hospitalisée pour une pathologie abdominale grave. Elle reproche au médecin de ne pas avoir recherché les signes de gravité, ni informé des symptômes d’alerte, et soutient qu’elle n’a jamais été orientée vers un spécialiste.

Les conséquences pour le médecin

Le praticien est dans l’incapacité de se défendre devant le juge : le dossier ne comporte ni description de l’examen clinique, ni hypothèses diagnostiques, ni consignes de surveillance, ni proposition d’examens complémentaires. C’est donc la parole de l’un contre la parole de l’autre.

Dans ces circonstances, le doute a profité à la patiente. Le juge a considéré que ce qui n’a pas été noté n’a pas été fait et a condamné le praticien au titre d’une perte de chance d’éviter l’aggravation de l’état de la patiente.

Et si le médecin avait bien renseigné le dossier médical ?

Il aurait pu apporter la preuve qu’il avait bien alerté la patiente sur les signes à prendre en compte en cas de non amélioration de son état et qu’il avait bien conseillé de reconsulter. Il aurait pu ainsi établir qu’il avait suivi une démarche diagnostique cohérente, et il est probable que cela aurait permis d’écarter sa responsabilité.

Un résultat d’analyses non classé au dossier, une infection ignorée

La situation

Un médecin généraliste prescrit un bilan sanguin à un patient présentant une fatigue importante, un amaigrissement et des douleurs diffuses. L’examen est réalisé au laboratoire. Quelques jours plus tard, les résultats sont transmis par voie dématérialisée au cabinet, mais ils ne sont ni ouverts immédiatement ni intégrés au dossier du patient, car le médecin est débordé.

Ce bilan fait apparaître un marqueur inflammatoire extrêmement élevé, qui aurait dû conduire à un rappel urgent du patient, à des examens complémentaires rapides, voire à une hospitalisation. Le résultat, parce qu’il n’est pas classé dans le dossier ni visé par le médecin, reste de fait "invisible".

En l’absence de toute alerte, le patient suppose que tout va bien et ne reconsulte pas. Son état se dégrade progressivement, jusqu’à une hospitalisation en urgence quelques jours plus tard, pour sepsis. Il conserve d’importantes séquelles.

Le litige

Le médecin est mis en cause devant la commission de conciliation et d’indemnisation (CCI) pour n’avoir pris aucune disposition malgré le caractère alarmant des résultats. L’expertise révèle que ce résultat anormal était pourtant clairement signalé par le laboratoire.

Les conséquences pour le médecin

La CCI retient une faute de la part du médecin, consistant à ne pas avoir pris connaissance des résultats, alors même qu’il avait initié une démarche diagnostique en prescrivant un bilan.

La complication aurait pu être au minimum atténuée, voire évitée, si le patient avait été rappelé rapidement en raison du résultat. Le défaut de classement au dossier est un indice objectif que le résultat n’a pas été pris en compte, ce qui renforce l’argument de négligence.

Certes, le patient ne s’est pas inquiété de ne pas avoir de retour sur ses analyses, mais la CCI considère qu’en tant que "profane", cela ne peut lui être reproché.

Et si le médecin avait intégré les résultats dans le dossier médical ?

Le patient aurait pu être orienté pour sa prise en charge dans des délais qui auraient sans doute évité la complication infectieuse dont il a été victime. Quant au praticien, il aurait pu opposer des arguments pour sa défense, en apportant la preuve de la qualité de sa prise en charge.

Le fait que le médecin soit débordé peut certes être invoqué, mais cela ne suffira pas pour écarter sa responsabilité. En effet, il est de jurisprudence constante que le médecin doit s’enquérir des résultats des examens qu’il a prescrits.

Un respect des protocoles d’asepsie non tracé, une infection reprochée

La situation

Un rhumatologue réalise une infiltration de corticoïdes dans le genou d’un patient, en respectant scrupuleusement le protocole d’asepsie recommandé, comportant notamment le lavage des mains. Cependant, il ne le mentionne pas au dossier médical, se bornant à noter la réalisation de l’infiltration.

Dans les suites, le patient présente une infection grave.

Le litige

Le patient assigne le praticien, soutenant que l’infiltration n’a pas été conduite selon les "règles de l’art". Il prétend en effet que le rhumatologue ne s’est à aucun moment lavé les mains. De son côté, le praticien affirme qu’il s’est bien lavé les mains, mais que compte tenu de la position du patient pour l’infiltration, il se tenait dans son dos pendant le lavage, et le patient ne l’a pas vu faire.

Les conséquences pour le médecin

Le rhumatologue invoque pour sa défense le respect des recommandations prévoyant cette précaution, mais son dossier n’en fait pas mention. Aucun autre document ne permet de l’attester.

Face à cette lacune, le juge ne peut se fonder que sur ce qui est objectivement vérifiable : le contenu du dossier. Une fois de plus, le doute va profiter au patient, bien que le praticien ait produit des témoignages d’autres patients, attestant du fait qu’il se lavait bien les mains avant de réaliser une infiltration au cabinet.

Et si le médecin avait mentionné au dossier le respect du protocole ?

Il ne s’agit évidemment pas d’écrire au dossier absolument tout ce qui est fait au cours d’une consultation ou d’un acte de soins. Le temps manquerait, et ce serait contre-productif car le médecin passerait alors plus de temps à compléter le dossier qu’à échanger avec le patient.

Cependant, une simple mention peut suffire. Ici, si le rhumatologue avait indiqué dans le dossier qu’il avait réalisé l’infiltration "dans le respect des protocoles en vigueur", cela aurait constitué un indice qui aurait certainement été pris en compte par le juge.

3 exemples, une conséquence récurrente

Ce ne sont que trois exemples, mais ils ne sont pas isolés : il faut en effet rappeler que la mauvaise qualité du dossier médical est l’une des principales causes de condamnation des médecins, comme nous l’enseigne le rapport annuel de la MACSF sur le risque des professions de santé.

La bonne tenue des dossiers médicaux constitue donc un enjeu essentiel, que les professionnels de santé dans leur ensemble, doivent absolument s’approprier.

On rappellera donc que le plus grand soin doit être apporté au renseignement du dossier car c’est un outil :

médical : un dossier bien tenu facilite la prise en charge, limite le risque d’erreur dans les diagnostic et/ou les prescriptions et favorise la continuité des soins.
médicolégal : tracer les étapes clés est un élément décisif pour pouvoir démontrer, le jour où l’on est mis en cause, que l’on a bien agi. Une ligne ajoutée à un compte rendu, un détail précisé dans le dossier peuvent concrètement faire la différence entre une mise hors de cause et une condamnation.

La tenue du dossier n’est donc pas une formalité ou une option : c’est une obligation réglementaire comme déontologique, et une garantie importante pour assurer sa défense en cas de mise en cause !

Alors, comment bien compléter le dossier médical sans peser sur votre pratique ?

Le temps médical étant compté, compléter le dossier peut paraître très contraignant. L’objectif est donc d’identifier ce qui est "essentiel" à tracer.

Le médecin peut adopter des réflexes simples :

Utiliser des modèles de comptes rendus intégrant les éléments clés sous forme de check-list ou de cases à cocher.
Standardiser le contenu minimal de chaque consultation : motif, éléments importants de l’examen, hypothèses, décisions, information/consignes.
Tracer les refus du patient (d’examen, d’hospitalisation, de suivi), de manière brève mais explicite.
Vérifier l’identification des documents et signatures, notamment pour le consentement.

L’objectif n’est pas de transformer chaque consultation en "roman", mais de laisser une trace suffisante pour que, quel que soit le temps écoulé, un confrère – ou un juge – puisse comprendre ce qui a été fait, pourquoi et avec quelles informations données au patient.