Le questionnaire médical en chirurgie dentaire : un outil clinique et médico-légal

Le questionnaire médical est-il obligatoire en chirurgie dentaire ?

Le questionnaire médical est une pièce maîtresse du dossier médical car il va permettre d'évaluer l'état de santé de son patient avant les soins.

Sur le plan légal

Le contenu du dossier médical est légalement défini dans l'article R.1112 du Code de la santé publique pour les établissements de soins publics ou privés.

En pratique libérale le contenu du dossier médical est déterminé par un arrêté du 5 mars 2004 qui homologue les recommandations qui avaient été émises par l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) en février 2004 sur le dossier patient. On peut également se référer aux recommandations de la haute autorité de santé (HAS) sur l'accès aux informations concernant la santé d'une personne, publié en décembre 2005.

Sur le plan déontologique

La tenue d'une fiche d'observation personnelle est une obligation déontologique selon l'article R.4127-45 du Code de la santé publique.

Quand le questionnaire médical doit-il être élaboré ?

Le questionnaire médical doit être rempli à la première consultation avant la réalisation d'une prescription ou d'un acte dentaire quel qu'il soit, même si la prise en charge se fait dans un contexte d’urgence.

En pratique, le questionnaire médical peut être adressé au patient par courriel lors de la prise du rendez-vous et retourné complété par ce dernier au cabinet sur une adresse dédiée à la réception des questionnaires médicaux avant le premier rendez-vous. Néanmoins, le patient demeure libre d’accepter ou de refuser ce mode de fonctionnement qui nécessite une sécurisation des transferts des documents médicaux.

Tout simplement, un questionnaire médical sous forme papier peut être remis au patient à l’accueil lors de sa venue au cabinet avant l’entrée en salle de soins.

Quelle doit être la forme du questionnaire médical en chirurgie dentaire ?

L’enquête médicale que constitue le questionnaire médical doit se faire par la remise d'un document écrit simple, clair, compréhensible, complet, comportant :

• l'état civil du patient,
• son état de santé actuel,
• les traitements chirurgicaux antérieurs ou à venir,
• les coordonnées complètes du médecin traitant.

Il peut être complété facultativement par l'histoire dentaire : motif de la consultation, antécédents des soins, hygiène bucco-dentaire, bilan fluoré, habitudes alimentaires.

Afin de remplir totalement son obligation de moyens, le praticien devra reprendre le contenu du questionnaire médical oralement avec le patient, ou son parent ou son représentant légal.

En effet, ce moment de colloque singulier permettra au praticien de :

• s'assurer de la bonne compréhension des questions par le patient,
• répondre à ses interrogations,
• lui poser des questions complémentaires si besoin.
   

Ainsi, l'entretien oral permet d'approfondir les réponses consignées sur le document et de juger de l'état psychologique où d'anxiété dans lequel se trouve le patient.

Des documents complémentaires peuvent être demandés, tels que le carnet de santé, des examens sanguins récents, des doubles d'ordonnances dans le cas de pathologie chronique.

Le praticien pourra, si besoin, contacter le médecin traitant si des informations supplémentaires sont nécessaires, que ce soit au sujet de l'état de santé général, de la sévérité de la pathologie, du traitement et des examens biologiques complémentaires.

Ce document devra être daté et signé par le patient majeur responsable ou par le représentant, par le parents ou représentant légal (patient sous tutelle ou mineur) à l'issue de l’entretien patient/praticien. Ainsi, la signature apposée engage sa responsabilité quant aux informations mentionnées.

En cas d'accident grave et imprévisible en lien avec un élément médical non déclaré par le patient à son praticien, ce dernier ne pourra pas être tenu pour responsable, puisqu'il aura respecté son obligation de moyens.

Ce document devra être conservé dans le dossier médical informatisé.

Quels sont les objectifs du questionnaire médical ?

La réalisation de soins bucco-dentaires, mêmes les plus courants de notre exercice, nécessite de faire une anamnèse médicale ou récit de l’histoire médicale du patient afin d’éviter le survenue d’incidents pouvant s’avérer plus ou moins graves, voire fatals dans des situations exceptionnelles.

L'entretien médical conduit efficacement va renseigner le praticien sur les points suivants (liste non exhaustive) :

• Le patient présente-t-il un risque hémorragique, un risque infectieux, un risque de nécrose osseuse, un facteur de risque de cancer des voies aérodigestives supérieures ?
• Le patient peut-il être traité dans un cabinet en ville ou nécessite-t-il une prise en charge en milieu hospitalier ?
• Le patient doit-il recevoir une antibiothérapie prophylactique (avant les soins), et/ou une antibiothérapie après les soins ?
• Quel type de molécule anesthésique peut-on utiliser, quelle technique, avec ou sans vasoconstricteur ?
• Le patient présente-t-il des risques physiologiques (les trois principaux risques physiologiques auxquels le chirurgien-dentiste peut être confronté sont la grossesse, l'allaitement et la personne âgée) ?
• Le patient présente-t-il un risque d'une décompensation aiguë d'une affection chronique ?
• Le patient peut être allergique à des produits utilisés par le chirurgien-dentiste dans son exercice : latex, métaux, anesthésiques, iode, etc.
• Éviter les contre-indications ou interactions médicamenteuses, par la connaissance du traitement exact que suit le patient (type de médicament, posologie, durée du traitement, fréquence), ainsi que les complications qui lui sont associées.
• Dépister l'automédication du patient, par exemple prise d'aspirine les jours précédant le rendez vous.
• Sur le niveau de stress et d'anxiété du patient.
• Sur le profil psychologique du patient et son attitude plus ou moins coopérative.
• Sur son autonomie.

Quelle est la durée de conservation du questionnaire médical ?

Comme n'importe quelle autre pièce du dossier médical, sa durée de conservation est celle de la prescription de l'action en responsabilité : avant la loi du 4 mars 2002 elle était de vingt ans, et même de trente ans à compter de la date de la majorité pour les mineurs.

Quelles sont les sanctions en cas d'absence de questionnaire médical ?

Les sanctions peuvent être à la fois :

• Civiles au titre d’un manquement à l'obligation de moyens, avec une indemnisation financière.
• Pénales au titre d’une atteinte involontaire à la vie et à l’intégrité corporelle.
• Disciplinaires au motif de non-assistance à personne en danger.

Un arrêt de la Cour de cassation d'avril 2016 (Chambre criminelle) relate le décès d'une patiente des suites d'une réaction allergique majeure dite anaphylactique survenue après la prise d'un antibiotique en 2006. L'antibiotique avait été prescrit à la patiente par le Docteur X alors que celle-ci avait déjà présenté en 2005 une sévère réaction allergique à un antibiotique de la même famille que celui prescrit en 2006. La responsabilité pénale du praticien a été retenue.

Dans le cas contraire, si le patient n’informe pas le professionnel de santé d’un problème de santé ou de la prise d’un médicament alors que le praticien a pris soins de remettre un questionnaire et d’en vérifier le contenu lors de l’interrogatoire médical, et qu'un risque médical survenait, la responsabilité du praticien ne pourrait être retenue.