Transmission au patient de son dossier médical : l'essentiel à savoir

Qui peut accéder à son dossier médical ?

Outre les professionnels de santé participant à la prise en charge du patient, le patient lui-même peut accéder directement à son dossier médical, de même que ses ayants droit en cas de décès.

Le patient

Le patient n’a pas à motiver sa demande et doit seulement prouver son identité.

Les ayants droit du patient

En cas de décès du patient, les ayants droit doivent justifier de l’un des trois motifs suivants, visés dans la loi :

• connaître les causes de la mort, 
• défendre la mémoire du défunt, 
• faire valoir leurs droits.
   

Seuls les éléments nécessaires à la réalisation d’un de ces trois objectifs sont accessibles à l’ayant droit, à condition toutefois que le défunt ne se soit pas opposé à cette communication. La seule exception concerne les représentants légaux d’un mineur décédé, qui ont accès à l’intégralité du dossier sans avoir à en justifier les motifs.

Lorsque les conditions d’accès au dossier ne sont pas réunies, le médecin peut opposer un refus motivé à la demande de l’ayant droit et délivrer un certificat médical, dès lors qu’il ne comporte pas d’informations couvertes par le secret médical.

Cas particulier du patient mineur

La loi ne prévoit pas que le mineur puisse accéder à son propre dossier. Seuls les titulaires de l’autorité parentale peuvent demander l’accès au dossier de leur enfant. Une réserve cependant : le mineur ne doit pas souhaiter garder le secret à l’égard de ses parents sur un traitement ou une intervention dont il a fait l’objet.

Comment la demande doit-elle être formulée par le patient ?

La loi n’impose aucune forme particulière. 

• La demande doit être adressée au professionnel de santé et, dans le cas d’un établissement de santé, au responsable de cet établissement. 
• L’identité du demandeur doit être vérifiée.
• La date de la demande doit être consignée dans le dossier si elle est orale. Sinon, le courrier ou courriel de demande doit être conservé.

Quels sont les délais de transmission à respecter ?

La communication doit intervenir :

• au plus tard dans les huit jours suivant la demande ;
• et au plus tôt après qu’un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé (délai porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans, ou lorsque la Commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie).

Quels sont les éléments du dossier à transmettre ?

Dire que le patient a accès "à son dossier médical" est un terme impropre. En réalité, il dispose d’un accès à certains éléments de son dossier.

Les textes indiquent que toute personne a accès :

• à l’ensemble des informations concernant sa santé ;
• détenues à quelque titre que ce soit par des professionnels et établissements de santé ;
• qui sont formalisées ou qui ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé ;
• à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique, ou concernant un tel tiers.

Quels sont les éléments du dossier à ne pas transmettre ?

Les textes excluent de toute communication les informations recueillies auprès de tiers (par exemple l’employeur, un membre de la famille, etc.). 

Le médecin doit donc faire le tri entre les informations avant toute communication, ce qui est parfois difficile quand les dossiers sont informatisés.

Comment transmettre les éléments du dossier au patient ?

Selon le choix du demandeur, la communication se fait :

• par consultation sur place, avec un entretien médical qui ne peut être facturé ;
• par l’envoi de photocopies au domicile, de préférence en recommandé avec AR ;
• par voie électronique dans les établissements qui le permettent.
   

La présence d’une tierce personne lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée, pour des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée. Le refus du patient d’être accompagné ne fait pas obstacle à la transmission des informations.

Enfin, après consultation du dossier, un suivi de la personne doit être organisé si nécessaire.

Quelles sanctions si le dossier n’est pas transmis, ou s’il est transmis avec retard ?

La loi ne prévoit pas expressément de sanction en cas de refus de transmission du dossier médical par le professionnel de santé. 

Mais attention ! Tarder à transmettre ou refuser de le faire peut exposer à : 

• une sanction ordinale,
• une sanction par la CNIL,
• des dommages et intérêts pour préjudice moral ou perte de chance de faire valoir ses droits en justice.

À retenir, en un coup d'oeil