Mutuelle santé : comment la choisir ?

Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

En France, le système de l’Assurance Maladie (Sécurité sociale) prend en charge les frais liés aux dépenses de santé. Ce dispositif d’affiliation obligatoire couvre intégralement ou partiellement vos frais médicaux. 

Sauf si vous bénéficiez d’une mutuelle santé obligatoire par votre employeur, l’affiliation à une mutuelle complémentaire n’est pas requise. Souscrite volontairement, elle vous permet de recevoir une indemnisation pour les frais non pris en charge par le régime obligatoire d’assurance maladie et de compléter le remboursement de ceux pris en charge partiellement par l’assurance maladie. 

Pour choisir la bonne complémentaire, encore faut-il savoir décrypter les formules proposées dans les devis de mutuelle santé.

Pour vous aider à y voir plus clair et ainsi opter pour la bonne formule, la MACSF passe en revue toutes les questions que vous vous posez. 

Mutuelle santé, quels niveaux de garantie ?

Les contrats de mutuelle santé couvrent les dépenses liées aux consultations, soins médicaux, hospitalisations et médicaments. Bien souvent, cela exonère même les assurés des frais pharmaceutiques. Les contrats prévoient généralement le 100 % Santé (reste à charge 0) pour les postes dentaires, optiques et aides auditives. Certains contrats peuvent également prévoir le remboursement d’une partie des consultations de médecine alternative, comme l’ostéopathie par exemple.

La différence entre les formules s’établit en fonction des types de soins et prestations couverts. De plus, selon les contrats, les remboursements peuvent aller de la simple prise en charge du ticket modérateur à l’indemnisation intégrale des dépenses. 

• Les couvertures de base prennent en charge le ticket modérateur. Dans ce cas, les indemnités de l’Assurance Maladie et celles de la complémentaire peuvent atteindre 100 % du tarif de référence, qui ne correspond pas forcément à la totalité des frais réellement engagés.  
• Les formules supérieures à 100 % offrent une meilleure couverture : elles couvrent tout ou partie des dépassements d’honoraires, des frais d’hospitalisation notamment ceux pour lesquels l’Assurance maladie n’intervient pas (par exemple la chambre particulière), ainsi que des prestations supplémentaires.

Contrat individuel ou contrat collectif : quelle différence ?

Les contrats de mutuelle santé peuvent être individuels ou collectifs. 

Si vous êtes salarié d’une structure privée, vous bénéficiez d’une mutuelle santé souscrite par votre employeur qui a l’obligation d’en financer au minimum 50 %. Il peut arriver que le contrat de mutuelle collective proposé par votre employeur soit, à vos yeux, insuffisant. Dans ce cas, il vous appartient de souscrire, à titre individuel, une surcomplémentaire santé venant renforcer et compléter les garanties de votre contrat collectif. 

Les agents de la fonction publique hospitalière ne sont pas soumis à l’obligation de s’affilier auprès d’une mutuelle santé de groupe. Ils souscrivent ainsi à la mutuelle complémentaire santé de leur choix. Il arrive que certains établissements publics proposent des contrats collectifs de santé qui restent facultatifs. 

Les soignants libéraux adhèrent à titre personnel à une mutuelle santé individuelle qu’ils ajustent au mieux selon leurs besoins, leur profil et bénéficient d’avantages fiscaux.

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Combien coûte une mutuelle complémentaire santé ?

Les tarifs des mutuelles santé sont variables. Ils dépendent de l’étendue de la couverture, des niveaux de garantie choisis par les assurés et de leur situation. Pour établir leurs tarifs, les organismes assureurs se fondent principalement sur les critères suivants : 

• Niveau de couverture
• Âge
• Statut salarié ou non-salarié

Remboursements, comment ça marche ?

Le fonctionnement des remboursements des mutuelles complémentaires santé  n’est pas toujours évident à comprendre. De manière générale, pour calculer ses taux, votre assurance santé se fonde sur les bases de remboursement (BR) fixées par la Sécurité sociale. Ces montants ne correspondent pas forcément aux prix des actes médicaux payés au praticien. 

Que veut dire être remboursé à 100 %, 200 % ou 400 % ?

C’est le pourcentage de garantie qui figure sur votre contrat de mutuelle de santé. 

Assuré à 100 % de la base de la Sécurité sociale, votre mutuelle santé vous indemnise sur la totalité de la BR de la Sécurité sociale. Ce remboursement se monte à deux fois la BR, si vous êtes assuré à 200 % (la part SS est souvent incluse dans le taux affiché par la mutuelle). Habitué à consulter un ou des praticiens ne respectant pas le Tarif de Convention (TC), opter pour des taux de couverture élevés vous assure une prise en charge efficace de vos consultations et soins.

Les dépassements d’honoraires sont-ils couverts ?

Vous l’avez compris, la prise en charge par votre mutuelle santé des dépassements d’honoraires pratiqués par certains praticiens dépend de la formule choisie. La souscription d’une mutuelle santé efficace permet d’annuler ou de réduire les sommes restant à payer après remboursement de la Sécurité sociale en cas d’actes dépassant le tarif conventionnel. 

100 %, 200 %, voire 400 % : à vous de choisir un taux correspondant à vos besoins et à ceux de votre famille. Parents, il peut être avantageux d’opter pendant la petite enfance et l’adolescence de vos enfants pour une couverture englobant les consultations pédiatriques ou les soins d’orthodontie.

Jeune professionnel, quinquagénaire ou retraité, vous adaptez votre contrat de mutuelle santé et ses taux de couverture à votre âge, à votre famille comme à vos habitudes en matière de soins. 

Comment fonctionne le paiement des frais de santé par la mutuelle ?

Le mode de remboursement des mutuelles santé n’est pas toujours le même. À chaque organisme, contrat ou type de soin correspond un mode de remboursement spécifique : 

• Le remboursement sur frais réels : équivaut à une prise en charge intégrale des frais engagés.
• Le remboursement sur la base de remboursement : vient en complément du pourcentage remboursé par la Sécurité sociale.
• Le remboursement au forfait en € : est souvent utilisé pour certains frais dentaires et optiques.

Comment résilier une mutuelle santé ?

Chaque année, votre organisme d’assurance mutuelle santé est tenu de vous envoyer un avis d’échéance 15 jours avant la date de fin de votre contrat. Si vous ne souhaitez pas changer de couverture santé, vous n’avez rien à faire, et votre contrat est reconduit automatiquement. 

Votre résiliation peut se faire sans motif et n’engage pas de frais supplémentaires. Pour ce faire, il vous suffit de vous conformer au processus suivant : 

• Vous adressez une lettre de résiliation à votre organisme par courrier simple, recommandé ou email ;
• Votre organisme mutualiste vous confirme la réception de votre demande de résiliation par courrier ;
• Votre résiliation est effective un mois après la réception de votre courrier informant votre assureur de votre résiliation.  

Dans le cas où vous souhaitez mettre fin à votre contrat de mutuelle santé pour en souscrire un nouveau auprès d’une autre compagnie, celle-ci se charge généralement de vos formalités de résiliation. 

Comment bien choisir votre mutuelle santé ?

La MACSF dispose de solutions de mutuelle santé complémentaire en phase avec vos besoins. 

Toutes les formules de la MACSF s’adaptent aux spécificités de votre statut, de votre activité, comme à vos exigences en se déclinant en cinq niveaux de couverture. 

Coaching tabac ou nutrition, aide aux aidants, garde d’enfants, service en cas de dépendance… Votre mutuelle complémentaire santé comprend aussi des services d’aide au quotidien et d’assistance qui font la différence.