L'équipe éditoriale
Le 25.07.2023
À 15:00
5 min
Soins courants ou dentaires, lunettes, prévention ou encore hospitalisation : toutes ces interventions génèrent des frais.
En France, trois acteurs peuvent participer au remboursement de vos dépenses de santé :
La MACSF, engagée dans votre santé au quotidien
La mutuelle santé de la MACSF inclut des services additionnels en matière de prévention, d’assistance et d’aide à domicile en cas d’immobilisation et d’hospitalisation. Des options complètent également votre couverture santé avec la prise en charge de consultations de soins non remboursées par l’Assurance maladie et de dispositifs médicaux connectés ou non (tensiomètre, débitmètre de pointe, TENS neurostimulation médicaux, etc.)
Pour calculer le montant des remboursements santé, l’Assurance maladie définit une base de remboursement (BR), aussi appelée base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Il s’agit d’un tarif de référence, attribué à chaque dépense de santé :
L’Assurance maladie attribue également à ces dépenses un taux de remboursement, qui s’applique à la base de remboursement fixée pour chacune d’elles.
Le taux de remboursement de la Sécurité sociale varie selon la nature des soins médicaux : de 70 % pour une visite chez un généraliste, il passe à 60 % pour une consultation chez un orthophoniste ou un kinésithérapeute.
Il est encore différent pour les analyses et examens pratiqués en laboratoire (de 60 % à 100 %) et bien sûr pour les médicaments. Leur taux de remboursement est évalué au titre du « service médical rendu » et varie de 30 % à 100 %.
La liste s’allonge encore avec des prestations comme :
Les différents taux des remboursements santé sont précisés sur le site ameli.fr. Ils s’appliquent aux tarifs de base de la Sécurité sociale, hors dépassements d’honoraires. Ces dépassements, pratiqués par certains médecins, ne sont jamais pris en compte dans le calcul de remboursement de l’Assurance maladie.
Exemple pratique pour comprendre la base de remboursement et le taux de remboursement
Pour un acte médical :
La Sécurité sociale rembourse l’assuré à hauteur de 70 €.
L’importance du médecin traitant
Outre la nature des soins, deux autres critères déterminent le niveau de vos remboursements santé : la déclaration d’un médecin traitant auprès de l’Assurance maladie et sa consultation en premier lieu avant d’aller voir tout autre professionnel de santé.
Le plus souvent, les mutuelles calculent leurs montants de prise en charge en fonction des bases de remboursement de l’Assurance maladie et des formules choisies. C’est votre contrat de mutuelle santé et ses options qui précisent le niveau de cette prise en charge.
Vous pouvez par exemple être remboursé par votre mutuelle à :
À l’inverse, il arrive qu’une mutuelle ne prenne pas en charge certaines prestations : actes exclus de sa nomenclature, dépassements d’honoraires, etc. Ces cas spécifiques sont alors mentionnés dans votre contrat.
Depuis 1998, le remboursement de vos frais de santé est automatique. Il repose sur la présentation de votre carte électronique individuelle d’assuré social, la carte Vitale. C’est elle qui atteste de votre immatriculation et de vos droits à l'Assurance maladie.
Le plus souvent, vous avancez les frais médicaux. Grâce à la télétransmission, c’est-à-dire la transmission automatique de vos feuilles de soins à l’Assurance maladie lorsque vous présentez votre carte Vitale, vous n’avez aucune démarche à accomplir pour être remboursé.
La télétransmission permet aussi d’informer votre mutuelle santé des frais engagés. Ainsi, elle pourra à son tour vous rembourser les montants dus.
On parle de tiers payant lorsque, sur présentation de votre carte Vitale, vous n’avez pas à avancer de frais médicaux.
Il s’applique automatiquement pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’aide médicale d’État (AME). Il intervient dans d'autres cas de figure, tels que :
C’est alors l’Assurance maladie qui règle directement le professionnel de santé.
Le tiers payant s'applique sur quels postes ? A la MACSF, le tiers payant est possible pour tous les soins pris en charge par l'Assurance maladie (consultations, actes d'imagerie, optique, dentaire...) du moment que le praticien fait partie du réseau Carte Blanche et que ce dernier accepte de faire le tiers payant. En effet, aucune loi n'oblige le praticien à pratiquer le tiers payant. Il y a une exception pour les pharmacie et les établissements hospitaliers qui peuvent faire le tiers payant car ils passent par un système annexe.
Vous êtes couvert par la mutuelle santé individuelle de la MACSF et vous vous rendez chez votre médecin traitant (qui ne pratique pas le tiers payant) pour une mise à jour de vos vaccins.
Si celui-ci ne pratique pas de dépassements d’honoraires, vous réglerez, à compter de l’automne 2023, 26,50 € à l’issue de votre consultation :
Concrètement, vous réglerez donc 26,50 € et serez remboursé de 25,50 €.
En savoir plus : Mutuelle santé : comment la choisir ? >
Bien comprendre vos remboursements de santé vous aide à mieux gérer votre budget, en anticipant à la fois vos dépenses et la prise en charge à laquelle vous pouvez prétendre. Sur ces bases, vous aurez toutes les clés en main pour trouver la complémentaire santé qui répond pleinement à vos besoins.
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