Remboursements santé : comment ça marche ?

Le 05.08.2019
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Qui rembourse quoi entre la Sécurité sociale et les complémentaires santé ? Télétransmission, tiers payant et carte Vitale, késako ? Et le parcours de soins coordonnés ? Voilà comment ça marche.

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Remboursements santé : la Sécu, la complémentaire et vous

Pour faire court, trois acteurs peuvent participer au remboursement de vos frais de santé :

  • la Sécurité sociale, ou assurance maladie
  • la complémentaire santé, ou "mutuelle"
  • et vous : la part non remboursée est appelée reste à charge

La Sécurité sociale rembourse le plus souvent certains frais de santé, et les complémentaires remboursent tout ou partie du reste à charge. Elles remboursent également des soins non pris en charge par la Sécurité sociale. 

Les bases et taux de remboursement de la Sécu

Pour certains actes médicaux, la Sécurité sociale définit une base de remboursement (BR) que l’on appelle aussi tarif de convention (TC). Puis elle applique à ce tarif de base un taux de remboursement

Le taux de remboursement de la Sécurité sociale varie selon la nature des soins médicaux : de 70% pour une visite chez un généraliste ou un chirurgien-dentiste, il passe à 60% pour une consultation chez un orthophoniste ou un kinésithérapeute. Il est encore différent pour les analyses et examens pratiqués en laboratoire (de 60% à 100%) et bien sûr pour les médicaments : c’est alors le « service médical rendu » qui est pris en compte et le taux varie de 15% à 100%. La liste s’allonge encore avec des prestations comme l’optique, les prothèses auditives, l’orthopédie, les frais d’hospitalisation, les cures thermales, etc.

En savoir plus sur ameli.fr

Les pourcentages des mutuelles

Et c’est donc sur la base… de la base (de remboursement) que se calcule en général la part remboursée par votre mutuelle. Elle dépend de votre contrat et de ses options. Vous pouvez tout à fait être remboursé à 100, 150, 200, 350%... de la base de remboursement.

Le pourcentage de remboursement communiqué par les mutuelles comprend ou s’ajoute au remboursement du régime obligatoire. A la MACSF, il comprend le remboursement du régime obligatoire.

Télétransmission, tiers payant : les dessous de la carte Vitale

Exemple d'une consultation chez le médecin généraliste 

Chez un médecin généraliste, le taux de remboursement de l'assurance maladie est fixé à 70% depuis le 1er mai 2017. 

Ainsi, sur une consultation à 25€ (base de remboursement) :

  • l'assurance maladie prend en charge 16,50€ (70% de 25€)
  • votre complémentaire santé prend en charge la différence, appelée "ticket modérateur", c'est-à-dire 7,50€
  • vous devez vous acquitter d'une participation forfaitaire de 1€

Concrètement, à l'issue de la consultation (si votre médecin ne pratique pas le tiers payant), vous réglerez donc 25€. Et vous serez remboursé au total de 24€

Tarifs de base et dépassements d’honoraires

Attention, ce cas – très simple – ne concerne que les médecins (généralistes et spécialistes) du secteur 1 ou 2 ayant opté pour l’option "pratique tarifaire maîtrisée", consultés dans le cadre du parcours de soins.

Pour les médecins conventionnés en secteur 2, n’ ayant pas opté pour l’option "pratique tarifaire maîtrisée" et pratiquant des dépassements non encadrés, la BR est réduite. C’est alors votre complémentaire santé qui prend en charge tout ou partie de ces dépassements d’honoraires… ou pas.

Médecin traitant et parcours de soins et coordonné

Les pouvoirs publics ont mis en place un parcours de soins coordonnés qui vise à : 

  • améliorer la coordination des soins et la cohérence des parcours de santé
  • réguler les dépenses de santé, en limitant les consultations multiples ou inutiles
  • encourager les assurés à adopter un comportement vertueux, en limitant le recours à plusieurs médecins ou à des spécialistes

Ainsi, déclarer un médecin traitant au titre du parcours de soins coordonné permet : 

  • Un meilleur suivi médical : interlocuteur unique pour votre santé, votre médecin traitant vous propose des soins adaptés à votre situation
  • Un relais avec les autres professionnels de santé : il vous oriente vers ses confrères spécialistes en cas de besoin
  • Un meilleur remboursement : le remboursement de l'assurance maladie est plus élevé si vous consultez votre médecin traitant

Conventionnement et dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées (Optam / Optam-co)

Infographie Optam / Optamco
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