La prise en charge des patients atteints de cancer : Parcours de soins en MSP

Le 13.02.2019 par Jean-Jacques Cristofari
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Une patiente prise en charge pour un cancer en MSP

Première cause de mortalité en France, la prise en charge des cancers, dont on dénombre quelque 400 000 nouveaux cas par an, bénéficie d’un plan quinquennal(1) qui arrivera à échéance fin 2019.

Ce dernier entend favoriser des diagnostics plus précoces et individualisés. Il propose également, en amont comme en aval de la prise en charge des patients, d’impliquer les équipes de premier recours, dont font partie les professionnels de santé des maisons de santé pluriprofessionnelles.

Un cadre pour la prise en charge des cancers en soins primaires

Vous aider, ainsi que l’équipe de premier recours qui vous entoure, à adresser rapidement vos patients vers l’équipe de cancérologie adaptée, vous sensibiliser aux circonstances de découverte des cancers ou encore organiser, au niveau national et régional, une politique active et continue d’amélioration des délais, sont autant de points mis en avant par le Plan Cancer 2014-2019, auquel les médecins généralistes ont été invités à s’associer.

« Le médecin généraliste et toute l’équipe de premier recours doivent être soutenus et leur travail facilité, tant ils jouent un rôle déterminant dans la rapidité d’accès à la confirmation du diagnostic et au bilan nécessaires à la prise en charge », indique le texte initial qui a donné lieu à la remise d’un 4ème rapport au président de la République en février 2017.

Ainsi, le plan Cancer prévoit bien de soutenir les médecins généralistes ou les équipes de premier recours, afin que leurs patients soient adressés rapidement à l’équipe de cancérologie adaptée du secteur. En aval de la prise en charge hospitalière, les mêmes professionnels sont invités à se saisir des nouvelles techniques ou modalités de prise en charge, comme le bon usage de la chimiothérapie orale ou le suivi des traitements en s’appuyant sur des référentiels nationaux uniques ou des protocoles de chimiothérapie de référence, publiés par la HAS ou par l’INCa.

Améliorer la coordination ville-hôpital pour une meilleure prise en charge du cancer

L’augmentation des prises en charge à domicile des patients atteints de cancer a entraîné des recours croissants à vos services médicaux. Exerçant en maison ou pôle de santé pluriprofessionnel, les médecins généralistes, infirmières, kinésithérapeutes et pharmaciens, sont, dans ce registre, souvent en première ligne pour y répondre.

La qualité de la prise en charge sera à cet égard largement conditionnée par une bonne coordination des soins adoptée par ces professionnels dans leur mode coopératif ainsi que par un bon circuit d’information entre ces derniers et l’hôpital, avec des échanges sécurisés qui doivent être formalisés aux moments clés du parcours du patient.

Un bon système d’information et la mise en place d’un dossier communicant de cancérologie (DCC) sera pour vous un facteur clé du succès des relations entre votre maison de santé et l’hôpital. Cette « épine dorsale » de l’organisation de la cancérologie est disponible auprès des réseaux régionaux de cancérologie(2).

Quelques repères à une prise en charge organisée des patients atteints de cancer

L’équipe de premier recours de l’inter pôle du pays de Brocéliande, qui regroupe les pôles de St Méen-Le-Grand, Montfort sur Meu et Plelan le Grand (Ille-et-Vilaine), soit 34 communes, a défini les grandes lignes d’un mode d’organisation pour la prise en charge des patients atteints de cancer.

Elles peuvent se résumer comme suit :

  • organiser une équipe projet pluridisciplinaire (et inter-pôle si le travail est réalisé au sein d’un pôle de santé) ;
  • doter cette équipe d’un professionnel (médecin ou IDE) en charge de la coordination avec le centre hospitalier de référence ;
  • former les professionnels de santé à cet effet ;
  • organiser les visites au domicile des patients ;
  • disposer d’un système d’information sécurisé entre les professionnels de la MSP ou du pôle et le centre hospitalier de référence pour un bon suivi des patients de la file active ;
  • échanger régulièrement avec les équipes IDE de l’hôpital et les équipes mobiles d’accompagnement en soins palliatifs du territoire ;
  • réaliser des enquêtes de satisfaction auprès des professionnels médicaux et paramédicaux pour affiner les besoins en termes de coordination et d’information ;
  • mettre en place un recueil d’avis des professionnels de santé.

(1) Plan cancer 2014-2019, « guérir et prévenir les cancers : donnons les mêmes chances à tous, partout en France »
(2) cf. « Mission des RRC »

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