La reprise d'activité vue par un cardiologue

Comment votre profession a-t-elle traversé cette crise ?

La profession a tout d’abord été partagée entre des cardiologues qui ont continué leur activité de cardiologie pour poursuivre la gestion des patients cardiaques graves et d’autres qui se sont exclusivement impliqués dans des unités Covid-19. Globalement, les cardiologues sont donc restés dans des secteurs bien hermétiques, tout comme les services de cardiologie, afin de ne pas risquer que des patients cardiologiques soient contaminés par le virus.

Quant à la santé de mes confrères cardiologues, malheureusement, un certain nombre d’entre eux a été contaminé par le virus et nous avons notamment eu à déplorer le décès de l’un de nos confrères strasbourgeois. J’ai moi-même quelques confrères et amis qui ont été hospitalisés en réanimation avec intubation pour des séjours d’une à deux semaines et des suites souvent lentes et difficiles. Fort heureusement, la très grande majorité des cardiologues a été épargnée lors de cette épidémie.

En termes d’activité cardiologique, nous avons observé pendant plusieurs semaines un coup d’arrêt total de toute l’activité programmée, que ce soit en cardiologie interventionnelle ou en rythmologie. Seule l’activité d'urgence en cardiologie interventionnelle a été maintenue puisque les infections virales sont susceptibles de décompenser souvent des pathologies cardiaques sous-jacentes. Finalement, nous avons eu une activité de cardiologie interventionnelle coronaire assez faible, avec une reprise progressive.

Selon les statistiques, il semblerait qu’il y ait eu un nombre d’arrêts cardiaques un peu plus important durant cette période-là, sans qu’il soit possible de dire qu’ils sont liés strictement à des pathologies cardiaques décompensées ; les études permettront probablement de le dire plus tard. Il a été constaté une très nette augmentation des embolies pulmonaires.

Avez-vous eu des confrères qui ont complètement cessé leur activité ?

Dans la pratique, durant cette période, tous les actes froids ont été arrêtés.

Certains confrères ont fermé leur cabinet de consultations car nous n’avions pas une très bonne connaissance de la maladie et plusieurs semaines ont été nécessaires pour en appréhender les contours et en connaître les risques. Les cardiologues ont alors préféré réorienter les patients vers les services d’urgence.

De plus, il est vrai que chacun réagit différemment face à une situation inédite. Quoi qu’il en soit, les confrères qui ont maintenu leur cabinet ouvert ont eu une activité très réduite pendant des semaines.

Le Syndicat national de médecine cardio-vasculaire explique, dans un communiqué du 5 mai 2020, que pendant la période de l'épidémie Covid-19, comparativement à la même période en 2019, les activités suivantes sont passées à :

• 13 % pour l'activité de cardiologie interventionnelle,
• 6 à 12 % pour l'activité de rythmologie interventionnelle (pacemaker, ablation…),
• 24 % pour les consultations.

Cette chute très importante, surtout au début, est liée à la faible demande des patients qui étaient tétanisés.

Pour ma part, j'ai vu certains patients rester des semaines à ne pas vouloir sortir ni consulter malgré des douleurs thoraciques heureusement sans trop de conséquence. Il n'est pas impossible que nous enregistrions dans les prochains mois des formes graves d'infarctus qui n'ont pas été traités faute de consultation précoce, comme cela a déjà pu être rapporté sur plusieurs blogs cardiologiques. Nous attendons avec beaucoup d'intérêt les résultats des études poussées qui sont réalisées sur ce sujet pour pouvoir envisager des mesures de prévention.

Malgré la gravité de leur pathologie, certains patients cardiologiques reviennent consulter "sur la pointe des pieds".

L'utilisation de l'hydroxychloroquine a suscité beaucoup d'interrogations. Les cardiologues, de par leur spécialité, connaissent le sur-risque éventuel lié à l’usage de cette molécule, qu'ils gèrent grâce à l'électrocardiogramme, la mesure du QT corrigé – qui est un marqueur de risques.

Cependant, et un peu curieusement, nous n'avons pas été tellement sollicités. Il aurait pourtant été pertinent de "screener" les patients avant de les mettre "à l'aveugle" sous hydroxychloroquine afin de savoir s'ils avaient des prédispositions à des troubles du rythme. Peut-être que certains de mes confrères ont été sollicités spécifiquement pour un électrocardiogramme pré-thérapeutique et ensuite pour la surveillance. Je crois que cela a dû se faire dans les centres hospitaliers.

Comment s’est passée la reprise d’activité pour votre spécialité ? A quel rythme ? Vos relations avec votre patientèle ont-elles évoluées ?

Les patients étant très frileux pour revenir en consultation, l’activité a repris vraiment très progressivement, de façon assez lente. Les premiers patients qui nous sollicitaient étaient tout de suite rassurés ; nous les informions de la réorganisation de nos consultations qui prévoyaient une période "tampon" entre deux patients afin qu’ils ne se croisent pas en salle d’attente, nous leur expliquions également que nous prenions toutes les précautions, à savoir : la désinfection du matériel, des surfaces du bureau, du matériel informatique, du divan et, bien entendu, l’hygiène des mains du médecin et le port du masque.

De leur côté, beaucoup de patients sont venus consulter en portant spontanément un masque sans que nous leur demandions, ce que les praticiens ont beaucoup apprécié car certains patients étaient probablement porteurs du Covid-19, soit sans le savoir, soit sans que le praticien le sache au début de la consultation.

Un questionnaire Covid-19 a été proposé par certaines plateformes de prise de rendez-vous pour interroger les patients sur d'éventuels symptômes (fièvre, toux, essoufflement…). Forts de ces informations, les praticiens ont pu cibler leur interrogatoire dès le début de la consultation.

L'expérience la plus intéressante, durant cette période, a été le recours à la téléconsultation, même si elle a ses limites en cardiologie puisque l'auscultation cardiaque, l'examen clinique et l'électrocardiogramme sont des éléments importants pour la structuration de l'analyse médicale.

Cependant, par la force des choses, beaucoup de patients ont voulu solliciter les cardiologues qui proposaient la téléconsultation.

J'ai moi-même pratiqué quelques téléconsultations. Privé de l'examen clinique complet et de l'électrocardiogramme, j'ai dû pousser plus loin l'interrogatoire des patients sur leurs symptômes. C'est donc, en quelque sorte, un retour aux sources de l'interrogatoire médical, qui m'a conduit à être plus complet qu'en temps normal pour éviter de passer à côté de quelque chose.

Je me suis servi de tous les moyens possibles. A l'aide de la caméra, je passais finalement le patient au screening pour voir si, globalement, il n'y avait pas d'œdèmes au niveau des jambes, je lui demandais de faire un tour dans l'appartement pour voir comment il déambulait, s'il marchait à peu près normalement ou s'il se levait avec difficulté, ce qui me donnait une idée de son état général. Comme je le fais habituellement en consultation, j'interrogeais la famille présente pour les patients âgés.

Le bilan est assez intéressant car la téléconsultation est un moyen de débrouillage qui nous a servi en attendant de revoir les patients et, à plusieurs occasions, la téléconsultation ne permettant pas de conclure de façon formelle ou laissant une zone d’ombre ennuyeuse, j’ai pu être amené à proposer des consultations physiques pour conforter mon examen clinique par un électrocardiogramme, par un examen clinique, voire une échographie si le doute persistait.

Enfin, pour d’autres cas, j’ai été amené à orienter les patients vers d’autres structures. A ce sujet, j’ai personnellement eu à faire face à des situations cocasses. En effet, alors que je m'apprêtais à les orienter vers une structure hospitalière, je découvrais en cours de la téléconsultation qu'ils étaient à des centaines de kilomètres de ma région (Poitiers et le sud de la France). J’ai donc dû gérer avec les structures locales !

Les recommandations professionnelles des conditions de reprise ont été communiquées. Quelles ont été les difficultés rencontrées pendant ces premières semaines de reprise ?  Quelles questions persistent dans votre activité ?

Tout d’abord, nous manquions d’informations sur la maladie elle-même car, avant le début de l’épidémie, beaucoup de médecins, à tort, ont considéré ce virus comme une simple "grippette". Après coup, la maladie étant plus virulente et ayant des formes très graves, les patients ont été assez perturbés.

Par ailleurs, il n’est pas simple, intellectuellement, d’appliquer des recommandations sans vraiment les comprendre.

Cependant, après quelques semaines, nous avons vite compris comment se transmettait le virus et comment interpréter les PCR et les sérologies. Puis, les cabinets libéraux et les structures hospitalières se sont adaptés en appliquant les recommandations professionnelles.

Au début, et ceci a duré plusieurs semaines, le plus dur a été de faire face au manque de masques et de matériel. Actuellement, le questionnaire du Syndicat national des cardiologues nous apprend que, globalement :

• 97 % des cardiologues disposent de masques chirurgicaux.
• 74 % disposent de masques FFP2, qui sont réservés uniquement pour des patients contaminés et pour des actes où nous sommes vraiment très proches du patient.

Nous avons également adapté notre façon de pratiquer l’examen clinique en faisant très attention à ne pas être trop près du visage du patient. Finalement, nous avons pris de nouvelles dispositions dans notre façon d’examiner et je pense qu’il en restera quelque chose.

La crise sanitaire a bousculé les pratiques professionnelles : télémédecine, gestion des rendez-vous, accueil des patients, aménagement du cabinet et de la salle d’attente, examen clinique… A votre avis, à terme, votre profession va-t-elle revenir aux pratiques antérieures ou modifier sa manière d’exercer ? Va-t-elle continuer à recourir aux moyens technologiques utilisés pendant la crise, telle que la téléconsultation ?

En ce qui concerne la téléconsultation :

• Avant l’épidémie, un certain nombre de cardiologues la proposait pour régler certains problèmes ponctuels.
• Pendant l’épidémie, nous la proposions de façon plus large, notamment parce qu’il y avait une forte demande des patients qui craignaient de venir au cabinet.
• L'épidémie retombant, les demandes de téléconsultations se sont considérablement réduites. Il y a cependant ceux qui en ont pris le pli et souhaitent continuer, soit parce qu’ils sont encore anxieux, soit parce qu’ils trouvent pratique de ne plus se déplacer.

Globalement, nous allons revenir assez largement aux pratiques antérieures à la crise.

En terme d’hygiène, concernant le port du masque et l’utilisation des solutions hydro-alcooliques de façon intensive, nous allons garder ces réflexes vis-à-vis des patients, en présumant que tout patient est potentiellement porteur de l’infection ou que soi-même on peut être porteur asymptomatique.

Personnellement, pendant un examen clinique, je me désinfecte dès le départ et à partir du moment où je suis en contact avec le patient, je me désinfecte même plusieurs fois pendant un examen dès que je rajoute un élément au dossier, ainsi qu’à la fin de la consultation.

Il est donc certain que la consommation de solutions hydro-alcooliques a explosé et va rester très importante pendant un certain nombre de mois, voire d’années.

Pensez-vous que vous et vos confrères allez être force de proposition vis-à-vis des patients en matière de téléconsultation ?

A titre personnel, cela a été une expérience très intéressante, notamment parce que cela montre que, finalement, il est possible de régler un certain nombre de problèmes par la téléconsultation plutôt que de faire déplacer les patients.

J’aurais tendance à ne proposer une téléconsultation qu’à un patient que je connais déjà, dont je connais le psychisme et la façon de présenter les choses, qui se livre beaucoup et qui exprime bien ses symptômes. A contrario, je ne la proposerais pas à un patient peu bavard et donc peu informatif.

Je pense donc qu’effectivement les cardiologues proposeront la téléconsultation pour régler certains soucis pour lesquels l’examen clinique n’est pas forcément nécessaire et, éventuellement, pour des réceptions de résultats biologiques ou des résultats d’examens paracliniques (échographie, scintigraphie…), voire même pour des prescriptions.

En outre, cela pourrait faire gagner du temps avant de pouvoir proposer une nouvelle consultation physique car il est vrai que les agendas sont très chargés et il n’est pas toujours simple de positionner un rendez-vous supplémentaire.

Accessoirement, et ce n’est pas négligeable, il est possible de régler une téléconsultation à distance, avec des moyens de paiement simplifiés puisque le patient, avant de prendre rendez-vous, doit enregistrer ses coordonnées bancaires. Il y a donc une vraie consultation et un sentiment d’obligation de faire comme en présentiel encore plus ressenti par le médecin.

De plus, je trouve que cela permet de rationaliser et de réorganiser des pratiques qui étaient un peu sauvages et pas très agréables pour le médecin, souvent sollicité par téléphone en plein milieu de ses consultations, à un moment inopportun, se mettant ainsi dans une mauvaise position tant pour le patient qui appelle que pour celui qui est en consultation.

Peut-être que le télésuivi aussi va se développer et que la technologie va s’améliorer pour le rendre plus aisé ?

Tout à fait, et il est vrai que les applications sont plutôt bien faites.

A condition d’avoir une connexion wifi correcte, nous pouvons bien voir, bien entendre et échanger des documents, ce qui est une aide précieuse et était mon appréhension avant d’en faire.

De plus, cela apporte un atout supplémentaire de traçabilité, tout d’abord parce que nous connaissons la durée de la consultation ainsi que les documents qui ont été échangés, et parce que nous pouvons compléter le dossier médical au fur et à mesure que nous interrogeons le patient.

Un bon conseil à vos confrères en cette période de reprise ?

Le premier conseil est de prendre les réflexes asiatiques qui nous faisaient sourire auparavant, de porter des masques quand les gens sont contaminés par les grippes et les virus saisonniers, et peut-être de faire attention à ne pas être trop proche des visages des patients quand nous les examinons. Nous savons, par exemple, que beaucoup de cardiologues qui font de l’échographie ont été contaminés par ce biais-là car, lors d’une échographie, le praticien est vraiment très près du visage du patient, et de façon prolongée.

Un autre conseil est de savoir proposer la téléconsultation lorsque nous savons que la consultation physique ne pourra avoir lieu que dans plusieurs semaines et que nous sommes en présence d’un problème qui ne peut pas se régler en 5 mn au téléphone. La téléconsultation peut alors vraiment nous apporter une grande aide.

Le dernier conseil a trait à la prescription d’hydroxychloroquine. Nous étions dans une situation d’urgence, de stress, avec une pression médiatique importante sur cette molécule. Il convient cependant de toujours garder en tête qu’il faut globalement essayer de respecter les AMM. Si jamais nous sommes amenés à utiliser un produit sous la pression des patients ou la pression ambiante, il faut toujours vérifier le rapport bénéfice/risque avant d’utiliser une molécule qu’il convient de ne proposer qu’à des patients qui commencent à développer quelque chose de grave et non à des patients qui n’en ont pas forcément un intérêt démontré, a fortiori si cela présente un sur-risque non proportionnel.