Sophie BUDNIOK-TRICART, Juriste
Le 01.01.2021
À 14:00
6 min
En premier lieu, il appartiendra à la victime d’un accident de travail d’en informer son employeur dans la journée où l’accident s’est produit ou au plus tard dans les 24 heures (articles L.144-1 et R.441 du code de la sécurité sociale).
En application de l’article R. 441-3 du code de la sécurité sociale, l’employeur disposera, quant à lui, d’un délai de 48 heures pour informer la caisse primaire d’affiliation de son salarié de l’accident dont ce dernier a été victime.
Cette obligation est applicable tant pour les accidents du travail que pour les accidents de trajets.
L’accident doit être déclaré au moyen d’un imprimé-type, le DAT, qui peut être obtenu auprès des organismes de sécurité sociale.
Néanmoins, une déclaration qui serait faite sans cet imprimé doit être impérativement examinée par la Caisse.
Lors de sa déclaration de l’accident à la caisse d’assurance maladie, et conformément aux dispositions de l’article R 441-11 du code de la sécurité sociale, l’employeur a la possibilité d’émettre des réserves.
Ces réserves doivent :
Ces réserves ne seront plus recevables dès le moment où la caisse aura notifié sa décision quant au caractère professionnel de l’accident.
L’employeur ne pourra alors contester l’opposabilité de cette décision à son égard uniquement en exerçant les voies de recours qui lui seront alors ouvertes.
De plus, il appartiendra à l’employeur de prouver qu’il a bien effectué la déclaration d’accident dans les 48 h.
Il est donc opportun d’adresser cette déclaration à l’organisme de sécurité sociale par lettre recommandée avec accusé de réception.
Enfin, l’employeur doit remettre une feuille d’accident au salarié, imprimé nécessaire à son indemnisation par les organismes de sécurité sociale.
En outre, si l’accident entraîne un arrêt de travail, l’employeur doit adresser à la caisse une attestation de salaire indiquant la période de travail, le nombre de jours et d’heures auxquels s’appliquent la paye qui sera prise en compte pour le calcul des indemnités journalières
Si l’employeur ne satisfait pas à ses obligations de déclaration, alors le salarié doit déclarer lui-même son accident à la caisse d’assurance maladie afin de préserver ses droits.
Il disposera alors d’un délai de 2 ans à compter de la date de l’accident pour le déclarer (article L. 441-2 du code de la sécurité sociale).
Une fois avertie, la caisse d’assurance maladie devra adresser à l’employeur ainsi qu’au médecin du travail un double de la déclaration d’accident établie par la victime.
L’employeur pourra, le cas échéant, émettre des réserves motivées.
En plus de la déclaration de l’accident de travail, il est impératif de fournir un certificat médical initial à l’organisme de sécurité sociale.
Le médecin adressera directement un exemplaire du certificat à la caisse et remettra un second exemplaire à la victime.
Ce n’est qu’à compter de la réception de ce certificat médical initial que l’organisme de sécurité sociale pourra engager la procédure d’instruction.
Depuis le 1er janvier 2010, de nouvelles dispositions visent à encadrer et à sécuriser la procédure d’instruction des déclarations d’accidents du travail.
Elles portent principalement sur :
Les organismes d’assurance maladie disposent d’un délai de 30 jours pour statuer sur le caractère professionnel de l’accident.
Ce délai ne commence à courir qu’à compter de la date de réception d’une part de la déclaration de l’accident du travail et d’autre part du certificat médical initial.
En l’absence de décision de la caisse dans un délai de 30 jours et à la condition expresse que le dossier soit complet (déclaration de l’accident de travail et certificat médical initial adressés à la caisse), alors le caractère professionnel de l’accident est reconnu.
En outre, il est possible que la caisse estime que les investigations en cours ne pourront être achevées avant les 30 jours.
Par conséquent, elle est en droit de recourir à un délai complémentaire d’une durée maximale de 2 mois.
Dans cette hypothèse, elle devra, avant l’expiration du délai initial (30 jours), en informer la victime ou ses ayants droit ainsi que l’employeur par lettre recommandée avec accusé de réception.
Le délai supplémentaire court à compter de la date d’envoi du courrier.
De même, en l’absence de décision de la caisse à l’issue de ce délai complémentaire, le caractère professionnel de l’accident sera alors reconnu.
La caisse va procéder à une enquête notamment si l’employeur a émis des réserves, en cas de décès de la victime ou si elle l’estime nécessaire.
Tout au long de la procédure d’instruction, le principe du contradictoire doit être respecté.
Par conséquent, avant de rendre leur décision, les organismes de sécurité sociale sont tenus d’assurer l’information de la victime ou de ses ayants droit et de son employeur sur la procédure et les éventuels griefs retenus.
Aux fins d’instruction, un dossier doit être constitué et doit notamment comporter :
Dès qu’elle a été informée de l’accident, la caisse peut faire procéder à un examen de la victime par un médecin conseil.
Son rapport doit figurer au dossier de l’instruction et l’employeur est en droit de le consulter au même titre que l’ensemble des autres pièces du dossier.
En cas de désaccord entre le médecin conseil et le médecin traitant, notamment concernant le caractère professionnel de la lésion ou sur l’état de la victime, une expertise médicale, telle que prévue à l’article L.141-11 du code de la sécurité sociale, peut être diligentée.
L’expert est également soumis au respect du contradictoire.
Il doit faire connaître ses conclusions motivées au médecin traitant de la victime préalablement à la rédaction de son rapport.
Dès que la caisse diligente une mesure d’instruction ou une enquête, elle doit communiquer à la victime ou à ses ayants droit et à son employeur les éléments recueillis et qui sont susceptibles de leur faire grief.
Elle doit également les informer de leur droit de consulter le dossier.
L’information de la clôture de l’instruction doit être faite par la caisse au moins 10 jours francs avant de notifier sa décision.
Hors les cas d’acceptation implicite (absence de réponse de la caisse), l’organisme d’assurance maladie est en droit d’accepter immédiatement la prise en charge de l’accident au titre de la législation du travail si et seulement si le caractère professionnel de l’accident est incontestable.
En revanche, si le salarié victime est décédé ou si l’employeur a émis des réserves, alors la caisse d’assurance maladie a l’obligation de procéder à une enquête.
Par conséquent, hors les cas d’acceptation implicite, la caisse doit notifier sa décision.
La décision de la caisse doit être motivée et doit mentionner les voies et délais de recours.
Elle sera notifiée à la victime ou à ses ayants droits ainsi qu’à l’employeur même si elle ne leur fait pas grief.
Lorsqu’elle fait grief, elle doit être notifiée par tout moyen permettant de déterminer sa date de réception par le destinataire auquel elle fait grief.
Tel est le cas si la caisse ne reconnaît pas le caractère professionnel de l’accident.
Si la décision ne fait pas grief à la victime ou à ses ayants droit, alors la notification peut se faire par lettre simple.
Le médecin doit aussi être informé de cette décision.
Depuis le 1er janvier 2010, l’employeur doit également être informé de la décision de la caisse.
La décision doit être motivée et doit mentionner les voies et délais de recours.
La notification se fera obligatoirement par lettre recommandée avec accusé de réception si l’organisme de sécurité sociale reconnaît le caractère professionnel de l’accident.
Cette notification doit être notifiée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception avec mention des voies et délais de recours, à la victime ou ses ayants droit ainsi qu’à son employeur.
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