Pose de Midline : un nouveau protocole de coopération pour les infirmiers

Pourquoi veut-on déléguer cette compétence ?

Par manque de temps médical disponible, il n’est pas toujours possible de planifier et de réaliser certains actes techniques médicaux au moment souhaité. Ces retards génèrent des mises en œuvre de traitements retardés avec un impact possible sur le pronostic du patient.

• La formation de personnel paramédical à la réalisation de la pose de Midline permettra des prises en charge plus rapides.
• L’impact sur les durées de séjour (diminution) est également un élément à retenir.

Qu’est-ce qu’un Midline ?

Le cathéter Midline est un cathéter souple, d’une longueur variant de 8 à 25 cm (certains ont des dimensions qui peuvent être ajustables en fonction du point de ponction).

Il est classé dans la catégorie cathéter périphérique.

Il est mis en place au-dessus ou au-dessous du pli du coude dans des veines profondes (basilique ou céphalique) sous contrôle échographique, en respectant des conditions d’hygiène chirurgicale et selon la technique de Seldinger.

> A lire aussi sur le site de la SFAR : "Le cathéter de type "Midline" peut-il représenter une alternative en réanimation ?" 

Pourquoi est-il mis en place ?

Les patients éligibles à ce dispositif médical sont les malades multiponctionnés au capital veineux précaire.

Ce dispositif permet de préserver le capital veineux du malade et d’administrer de nombreux traitements médicamenteux à l’exception des produits hyperosmolaires et de chimiothérapie, et ainsi diminuer l’inconfort lié aux multiples tentatives d’actes techniques.

Les prélèvements veineux pour les bilans sanguins sont également possibles.

Qui sont les professionnels concernés par ce protocole de coopération ?

Le déléguant est un médecin anesthésiste et/ou réanimateur (MAR) formé à l’échographie.

Le délégué est un infirmier ayant exercé 3 ans minimum ou un infirmier anesthésiste diplômé d’état ayant exercé 2 ans au minimum dans des services de soins hospitaliers où les patients étaient porteurs de voies veineuses périphériques et/ou centrales.

Quelle formation doit suivre le délégué ?

Les infirmiers (délégués) seront formés et impliqués dans le protocole de coopération sur la base du volontariat.

Cette formation comprend une partie théorique et une partie pratique.

La formation théorique

La formation théorique, d’une durée de 6 heures, abordera :

• des notions réglementaires autour de cette délégation ;
• les pré-requis d’hygiène hospitalière pour la réalisation du geste technique et pour l’entretien de l’appareil d’échographie et de la sonde en cohérence avec les procédures en vigueur au sein de l’établissement ;
• les principes et modalités d’utilisation des analgésiques locaux ; 
• les principes d’utilisation de l’échographe : sélection de la sonde, reconnaissance du vaisseau, définition du diamètre du vaisseau et sélection de la coupe à utiliser ;
• la description du dispositif et les étapes de la pose.

La formation pratique

La formation pratique sera dispensée par le Médecin Anesthésiste Réanimateur (déléguant) sous la forme d’un compagnonnage, sur patients éligibles, en évaluant la maîtrise de l’utilisation de l’échographe et de la bonne interprétation des images, de la technique de pose.

La durée de cette formation pratique dépend directement du recrutement des patients éligibles mais également des critères retenus pour valider la compétence du paramédical bénéficiant de cet enseignement :

• Observation de 10 poses de Midline effectuées par un MAR.
• Pose de 20 Midline minimum supervisées par un MAR, le médecin (délégant) validera les compétences de l’infirmier (délégué) dans les suites de 15 poses de Midline réussies consécutives.

Qui pose l’indication de la pose d’un Midline ?

C’est le médecin en charge du patient qui demande la pose d’un Midline et qui est garant des indications.

Les critères à respecter :

• Durée de maintien du cathéter supérieure à 7 jours.
• Disposer d’un dispositif adapté à la morphologie du patient afin que l’extrémité du cathéter ne dépasse pas la zone axillaire et reste dans le réseau veineux périphérique.
• Repérer par échographie le vaisseau du membre supérieur à ponctionner avec contrôle de l’accessibilité, du bon calibre de la veine et de la mise en place du Midline avant de valider l’indication.
• Gérer la douleur de l’acte en amont.
• Informer le patient de l’acte délégué et obtenir son consentement.

Quels sont les patients concernés ?

• Patient de plus de 15 ans.
• Patient devant bénéficier de traitements parentéraux au long cours.
• Patient à faible capital veineux, mais sans lymphœdème, thrombose veineuse du membre supérieur, infection cutanée, antécédents de thrombose sur cathéters.
• Patient acceptant d’être inclus dans le protocole.
• Patient ne présentant pas de troubles cognitifs : bon niveau de coopération et de compréhension de la situation. 

Quel lieu est retenu pour réaliser la pose d’un cathéter Midline ?

La Salle de Surveillance Post-Interventionnelle (SSPI) ou une salle d’opération au bloc opératoire polyvalent est retenue en raison des élément suivants : 

Son équipement spécifique

• moniteurs multiparamétriques (ECG – PNI – SpO2),
• dispositif opérationnel permettant une oxygénothérapie,
• dispositif d’aspiration opérationnel,
• chariot d’urgences permettant la mise en œuvre de mesures conservatoires,
• défibrillateur accessible.

Sa gestion spécifique 

Ce poste de soins dédié à cette activité doit bénéficier d’une gestion spécifique permettant :

• le renouvellement du matériel par la pharmacie,
• une disponibilité constante du matériel.

Ses principes d'hygiène et d'asepsie

Les conditions d’hygiène et d’asepsie y sont garanties.

Quel est le rôle du médecin délégant ?

• Il prend connaissance de la demande et valide ou non la possibilité de délégation.
  L’acte est ensuite programmé.
• Il doit être à proximité et disponible à tout moment lors de la réalisation de l’acte par le délégué.

En cas de non disponibilité du délégant, l’acte ne sera pas réalisé.

Quel est le rôle de l’infirmier (délégué) ?

• Il accueille le patient et l’informe sur le déroulement de l’acte.
• Il vérifie l’absence de contre-indications pour réaliser la pose du cathéter.
• Il vérifie son consentement, ou celui du tuteur ou des parents le cas échéant.
• Il s’assure de la bonne compréhension par le patient des informations délivrées.
• Si nécessaire, il complète les informations déjà données.
• Il s’assure de la disponibilité du délégant avant de débuter l’acte technique.

Dans quelles circonstances l’infirmier (délégué) doit-il faire appel au MAR (délégant) ?

L'infirmier fera appel au médecin anesthésiste et/ou réanimateur (MAR) chaque fois :

• qu’il constatera une contre-indication,
• qu’il rencontrera une difficulté de repérage échographique,
• qu’il constatera que la veine basilique ou céphalique est non perméable ou de petit calibre,
• que le patient présentera des signes de malaise,
• que le patient souhaite le rencontrer,
• qu’il aura échoué à 3 reprises à cathétériser l’abord veineux,
• qu’il constatera une ponction artérielle accidentelle.

Quelle démarche qualité et sécurité des soins pour ce protocole ?

Le suivi en temps réel d’un certain nombre d’indicateurs doit accompagner ce protocole de coopération : les indicateurs génériques proposés par la Haute Autorité de Santé peuvent être retenus (activités – satisfaction – impact organisationnel…).

La politique de déclaration des événements indésirables, via la procédure institutionnelle, doit permettre la réalisation de bilan périodique dans le cadre d’une évaluation a posteriori.

Les MAR (délégants) et infirmiers (délégués) doivent participer à ces bilans d’étape pour analyser les problématiques relevées et déterminer les actions correctrices à mettre en œuvre.

Pour aller plus loin
> Arrêté du 4 mars 2021 relatif à l'autorisation du protocole de coopération "Médecins anesthésistes-réanimateurs et Infirmiers Diplômés d'Etat pour la pose de Midline"- Légifrance