Une épistaxis avec issue fatale
Un patient de 56 ans consulte un chirurgien ORL après le traitement d’une hémorragie nasale par cautérisation, réalisée début juin par son ORL traitant. Un scanner des sinus est effectué le 23 juin, révélant une déviation majeure à double convexité des structures septales, mais une aération parfaite des sinus de la face, sans anomalie.
Le patient est ensuite reçu en consultation par le chirurgien début août. Ce dernier constate une obstruction nasale avec déviation nasale, un tableau de sinusite chronique et un confinement nasal majeur. Il décide alors immédiatement d'une intervention chirurgicale.
Le geste est réalisé fin septembre et consiste en une méatotomie moyenne droite, une ethmoïdectomie bilatérale et l’ablation d’une muqueuse inflammatoire, sans polypes. Après l’intervention, des saignements surviennent, nécessitant la mise en place de mèches. Le retour à domicile est prévu pour le tout début octobre, après l’ablation des mèches par le chirurgien opérateur.
Les suites postopératoires sont marquées par des maux de tête persistants nécessitant la prise d'antalgiques puissants. Lors d’une consultation de suivi mi-octobre, le chirurgien procède à un nettoyage des sinus et autorise le patient à rentrer à domicile.
Deux jours plus tard, le patient présente une épistaxis sévère, des spasmes et une perte de connaissance. Une prise en charge est organisée le jour même à la clinique et se poursuit jusqu’aux deux jours suivants. Aucune imagerie des sinus n’est demandée durant cette période. Aucun nouveau saignement n’est constaté et une surveillance simple est mise en place. Un bilan biologique est prescrit à la sortie d’hospitalisation, à réaliser 3 jours après le retour à domicile.
Deux jours plus tard, de nouveaux saignements narinaires surviennent alors que le patient est à domicile. Les services de secours sont contactés et le décès est constaté par le personnel médical du SAMU à leur arrivée. Une autopsie est réalisée et révèle un engagement des structures cérébrales dans le foramen magnum.
Les ayants droit du patient décédé engagent une procédure devant la CCI à l’encontre du chirurgien.
Une faute dans l'indication chirurgicale
Sur la base du rapport des experts, la CCI retient que la prise en charge n'a pas été conforme aux règles de l'art en ce qui concerne l'indication opératoire. Le chirurgien a posé l'indication chirurgicale dès la première consultation, début août, en se basant sur le diagnostic de sinusite polypeuse établi lors de l'examen clinique. Or, le scanner réalisé en juin ne révélait aucune anomalie au niveau des sinus et le compte rendu de cet examen soulignait l'absence de maladie sinusienne. Il existe ainsi une discordance entre les résultats de l'imagerie et les constatations cliniques du chirurgien.
Conformément aux recommandations de la HAS, le chirurgien aurait dû en premier lieu mettre en place un traitement médical, notamment par corticoïdes locaux, pendant plusieurs mois. Ce n'est qu'en cas d'échec de ce traitement, et après un scanner de contrôle, qu'une intervention chirurgicale aurait pu être envisagée. Les formations polypoïdes au niveau des sinus ne sont pas décelables par un examen clinique. Si ces formations ont été retrouvées dans les résultats anatomopathologiques, cela ne justifie pas la décision chirurgicale, car elles ont été découvertes après l'intervention.
En d'autres termes, le chirurgien n'a pas pu avoir connaissance de ces éléments pathologiques avant l'opération.
Cela étant dit, l'indication chirurgicale concernant la déviation septale et les cornets n’est pas remise en cause. Toutefois, si un geste opératoire était justifié pour ces structures, la décision d'étendre l’intervention aux sinus a radicalement modifié la nature de l'opération, augmentant ainsi les risques de complications postopératoires, notamment hémorragiques, ce qui s'est effectivement produit.
L'extension de l'intervention aux sinus constitue donc un manquement aux règles de l'art, prise sans traitement médical préalable ni imagerie complémentaire.
De multiples préjudices imputables
Les postes de préjudice imputables retenus sont :
- Une période de déficit fonctionnel temporaire total de 5 jours, correspondant à la période d’hospitalisation.
- Une période de déficit fonctionnel temporaire partiel de 25% entre la sortie de l'hôpital et le décès.
- Des préjudices pour les ayants droit, comprenant un préjudice d'affection et d'accompagnement, un préjudice économique pour l'épouse, ainsi que des frais divers, notamment les frais d’obsèques.
À noter
Un décès par épistaxis massive après une chirurgie naso-sinusienne est très rare, imprévisible et aléatoire. La littérature médicale ne permet pas d'en préciser ni la fréquence ni la morbidité.
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