Les GHT : vers un nouveau mode de prise en charge ?

Dans un contexte fortement contraint sur les plans démographique et tarifaire, caractérisé par un fonctionnement en silos des centres hospitaliers existants, le GHT a pour objectifs de favoriser les coopérations afin :

• d'homogénéiser les pratiques et permettre une prise en charge commune et graduée du patient ;
• rationaliser les modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts et délégations d'activité.

Concrètement, chaque établissement public de santé, sauf dérogation tenant à sa spécificité dans l’offre de soins régionale, doit être partie d'une convention de GHT, au plus tard le 1^er juillet 2016. En cas de non respect de cette obligation, l’établissement n’est plus attributaire des dotations MIGAC. D’autres catégories de structures peuvent, sur la base de statuts variés, contribuer au GHT (établissements assurant une activité d’HAD, établissements ou services médico-sociaux publics, établissements privés, hôpitaux des armées).

La loi prévoit que l’établissement support désigné par le convention constitutive assure les fonctions suivantes pour le compte des établissements parties au groupement :

• la stratégie, l’optimisation et la gestion commune du système d’information hospitalier ;
• la gestion du département de l'information médicale de territoire ;
• la fonction achats ;
• la coordination des instituts et des écoles de formation paramédicale du groupement et des plans de formation continue et de développement professionnel continu des personnels des établissements parties au groupement.

Pour ces fonctions mutualisées, le directeur de l’établissement support exerce, par dérogation, les compétences d’un chef d’établissement (L. 6143-7 CSP).

Le GHT recouvre trois types de mobilité : une mobilité métier, une mobilité géographique, une mobilité administrative.

Le GHT repose sur l'élaboration d'un projet médical partagé (PMP), qui porte sur l'ensemble des activités, à partir d'un diagnostic territorial et des compétences de chaque établissement. Ce projet a pour but d'associer une vision "soignant" à une vision organisationnelle, et que la première vienne sous-tendre la deuxième, pour pouvoir développer des stratégies médicales et soignantes de territoire.

Cela suppose :

• de dresser un état des lieux de l'existant, afin de pouvoir identifier les forces et faiblesses du territoire, via :

- le recensement de l’offre existante sur le territoire d’étude (des autorisations, blocs, plateaux techniques, lignes de PDSES, démographie médicale) ;

- la qualification des besoins à partir des consommations de soins et des données de démographie ;

- l'analyse de l’activité du groupement et du territoire cible ;

- l'identification des filières de prise en charge structurées et de celles à structurer.

• de définir des cibles de prise en charge par filière

- Répartition territoriale des autorisations.

- Identification pour chaque filière de l’organisation par site de chaque niveau de prise en charge (PDSES, consultations et actes externes, HdJ, HC, plateaux techniques, urgences, HAD, SSR)- Lien avec le CHU de la subdivision si GHT sans CHU pour: enseignement, recherche, recours, démographie médicale.

La filière se définit comme un ensemble d’interactions entre des acteurs et des structures visant à prendre en charge de façon concertée, graduée et efficiente une pathologie donnée au sein d’un parcours médical cohérent au sein d’un territoire de soins donné. Cette filière associe une vision pathologie axée sur des parcours de soins coordonnées entre les différents acteurs et une vision organisationnelle qui peut être découpée logiquement entre amont/ hospitalisation/aval.

Il ne s'agit pas seulement de prévoir les modalités d’élaboration du projet médical mais également de s’assurer d’actionner tous les leviers permettant de le traduire dans les faits, notamment :

• une gouvernance personnalisable ;
• une taille des GHT acceptable par les professionnels de santé et leurs usagers ; 
• l'harmonisation des outils de travail (SI, achats...) ;
• des mécanismes de solidarité budgétaire et de trésorerie entre établissements se transférant des activités ;
• des mécanismes de certification ;
• une organisation commune des services médico-techniques.

Le système d’information convergent du GHT doit notamment répondre aux objectifs du projet médical et faciliter une prise en charge coordonnée des patients en :

• facilitant l’accès et le partage d’informations par les professionnels de santé : l’accès à la bonne information, au bon moment par le professionnel de santé dans sa pratique quotidienne
• permettant aux professionnels de santé amenés à intervenir sur plusieurs sites d’avoir une vision transversale des données du dossier patient et d’utiliser à terme un même logiciel par domaine
• facilitant la mise en place des autres fonctions support du GHT
• étant piloté par une direction des systèmes d’informations unique du GHT, en charge de la stratégie, de la gestion commune et de l’optimisation des SI, garantissant la cohérence des orientations du SI.

Les points clés de la mise en œuvre du système d’information convergent vers l'homogénéisation progressive du système d’information au sein du GHT et la mise en place d’une gestion commune des identités patients avec une base "patients" unique à l’échelle du GHT.

L'objectif est d'atteindre ce SI homogène d'ici à fin 2020.

135 GHT ont été créés en juillet 2016, aux budgets et aux équipes variables, en cohérence avec les découpages des nouvelles régions existantes.

En moyenne, le temps de trajet pour rejoindre l'établissement de plus grande taille d'un GHT est inférieur à 60 minutes.

Le GHT suppose un management territorial de qualité.

L’optimisation de la qualité de la prise en charge des patients ne peut se concevoir et se réaliser valablement sans :

• une véritable coordination des acteurs ;
• une attention particulière portée aux populations et à leurs vulnérabilités potentielles ou avérées ;
• un renforcement de la politique et des actions de gestion des risques coordonné à l’échelle du GHT et avec les autres partenaires du territoire ;
• un renforcement des actions de prévention ;
• une intégration et la promotion des nouvelles technologies et son corollaire : celui de faire monter en compétences les professionnels.

Le GHT représente un outil potentiel d'amélioration continue de la qualité des soins par :

• l’introduction d’un management par la clinique ;
• l’amélioration et homogénéisation des processus de recueil et de traitement des évènements indésirables graves et des circuits d’alerte ;
• la mise en place d’une culture de l’évaluation positive de la qualité. 

Le GHT n’est pas la fusion des établissements membres mais un mode de travail en commun.La quasi-totalité des établissements de santé publics ont rejoint un GHT en date du 1^er juillet 2017.La quasi-totalité des GHT s’est impliquée dans la définition de son projet médical partagé avec plus d’un millier de filières recensées décidées par les professionnels en lien avec les besoin de leur territoire. La classification des Groupes Homogènes de Filières permet d’identifier et de suivre des agrégats à visée organisationnelle en vie réelle et de développer une politique qualité cohérente en lien avec la notion de compte qualité unique.