Claire Cénac, Juriste MACSF
Le 26.11.2020
3 min
Professionnel de santé, vous êtes destinataire d’une réclamation émanant de l’un de vos patients qui estime avoir subi un dommage au cours ou au décours d’un acte de prévention, de diagnostic ou de soins. Cet article répond à toutes vos interrogations.
CE QU'IL FAUT RETENIR Le principe est celui de l’assurance "base réclamation", c’est-à-dire que le sinistre doit être pris en charge par votre assureur au jour de la première réclamation, et non celui au jour du fait dommageable. |
La "loi About" du 30 décembre 2002 a fixé deux délais de garantie subséquente :
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Ces garanties subséquentes permettent de maintenir une couverture du professionnel de santé contre les conséquences pécuniaires des sinistres, dès lors que le fait dommageable est antérieur à la date de résiliation ou d’expiration de la police d’assurance, et que la première réclamation intervient postérieurement à la date de résiliation ou d’expiration de la police d’assurance et pendant le délai subséquent.
Deux hypothèses doivent donc être distinguées :
Exemple n° 1 Vous étiez assuré depuis le 1er janvier 2000 pour votre activité de chirurgien en secteur libéral et votre contrat a été modifié au 1er janvier 2015, date à laquelle vous avez cessé votre activité libérale pour exercer exclusivement en secteur public/hospitalier. Le 1er août 2019 (alors que vous exercez toujours en secteur public), vous recevez une réclamation d’un ancien patient relative à des soins dispensés en clinique privée en 2014. La police d’assurance concernée par ce sinistre est celle qui a pris fin le 31 décembre 2014 à minuit puisque l’activité concernée par la réclamation est votre ancienne activité libérale. Dans la mesure où vous avez changé d’activité professionnelle mais où vous n’avez pas cessé toute activité professionnelle (puisque vous exercez toujours, sous un statut différent), vous pouvez vous prévaloir d’une garantie subséquente de 5 ans. Celle-ci est effective du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2019 inclus. La réclamation intervenant pendant ce délai, l’assureur qui couvrait votre activité libérale doit prendre en charge le sinistre. |
Exemple n° 2 Vous étiez assuré depuis le 1er janvier 2000 pour votre activité de chirurgien en secteur libéral et votre contrat prévoyait une extension de garantie pour la pratique de la chirurgie bariatrique. Votre contrat a été modifié au 1er janvier 2015, date à laquelle vous avez cessé de réaliser des opérations relevant de la chirurgie bariatrique. Vous poursuivez néanmoins une activité chirurgicale en secteur libéral et êtes donc assuré en conséquence. Le 1er août 2019, vous recevez une réclamation d’un ancien patient relative à une opération de chirurgie bariatrique réalisée en 2014. La solution est la même que dans le cas précédent : l’assureur qui couvrait votre activité de chirurgien bariatrique prendra en charge le sinistre au titre de la garantie subséquente de 5 ans attachée au contrat en vigueur du 1er janvier 2000 au 31 décembre 2014 inclus. |
Exemple n° 3 Vous étiez assuré depuis le 1er janvier 1980 pour votre activité de chirurgien en secteur libéral. Votre contrat d’assurance a été résilié au 31 décembre 2014 à minuit, date de votre départ à la retraite. Le 20 janvier 2020, vous recevez une réclamation d’un ancien patient relative à des soins dispensés au cours de l’année 2014. Dans la mesure où vous avez définitivement cessé votre activité professionnelle, vous pouvez vous prévaloir d’une garantie subséquente de 10 ans à compter de la résiliation du contrat. Cette garantie subséquente est donc effective du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2024 inclus. La réclamation intervenant pendant ce délai, votre dernier assureur prendra en charge le sinistre. |
Aucune garantie n’est due par votre ancien assureur si la réclamation intervient après expiration de la garantie subséquente.
Un fonds de garantie a toutefois été créé par la loi de finances du 28 décembre 2011 pour remédier à cette difficulté : le fonds de garantie des dommages consécutifs à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins dispensés par des professionnels de santé (FAPDS).
| Bénéficiant aux professionnels de santé exerçant à titre libéral, le FAPDS intervient pour les réclamations déposées à compter du 1er janvier 2012 en cas d’expiration de la garantie, c’est-à-dire lorsque le délai de la garantie (subséquente) est expiré. |
Nos juristes sont à votre disposition pour répondre à vos questions complémentaires éventuelles et vous accompagner dans vos démarches en cas de sinistre (sinistres.medicaux@macsf.fr).
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