L'exercice coordonné : remède aux déserts médicaux ?

Originaire de Moulins, dans l’Allier, je suis actuellement médecin généraliste remplaçant dans toute l'Auvergne, sur des lieux d'activité isolés et en exercice regroupé, et je porte un projet de création d’une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) à Pontgibaud, dans les Combrailles en Auvergne, à environ 35 km de Clermont Ferrand. Ce projet, qui a débuté il y a presque 5 ans, doit aboutir en juin 2017.

Je suis également vice-président de la Fédération des Maison de santé pluriprofessionnelles et pôles d’Auvergne Rhône-Alpes, conseiller titulaire à l’Ordre des médecins pour le Puy-de-Dôme, et président de l’association Avenir Santé Combrailles, qui fédère les professionnels de santé et les élus de ce territoire autour des aspects médico-sociaux.

J’ai toujours souhaité exercer la médecine générale en milieu rural, dès le début de mes études. Mon épouse travaillant à proximité, je me suis intéressé au secteur et j’ai pu, de par mes fonctions, rencontrer le président de la communauté de communes. J’étais alors responsable des internes pour la région Auvergne. Je connaissais déjà les maisons de santé, je m’étais beaucoup renseigné sur la question et certaines de mes connaissances en avaient déjà constitué.

Deux ans de négociations ont été nécessaires pour fédérer les professionnels de santé en place autour de ce projet et les convaincre de l’intérêt d’une telle structure. Pontgibaud est un ancien chef-lieu de canton, regroupant les services des campagnes environnantes et représentant environ 7 500 habitants répartis sur un territoire rural large, situé en semi-montagne (800 mètres d’altitude).

Non jamais, et ce en raison de la formation que nous recevons durant nos études. Comme le montre le dernier sondage réalisé par l’ISNAR-IMG (Inter-syndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale), plus de
90 % des internes qui se destinent à l’ambulatoire souhaitent travailler en exercice regroupé.

Notre formation nous y prédispose. L’internat se déroule essentiellement en équipe, que ce soit en milieu hospitalier ou dans le cadre des stages. Il est difficile, à l’issue de ce cursus, de s’imaginer exercer seul en campagne, sans aucune interaction avec qui que ce soit.

Cette formation en équipe n’existe sous cette forme que depuis la restructuration des ECN, c’est-à-dire depuis un peu plus de dix ans maintenant. Auparavant il n’y avait pas d’internat pour les médecins généralistes mais un résidanat.

Cette dimension collective contribue à une meilleure qualité des soins et de la formation. Travailler à plusieurs permet de se coordonner et de prendre en charge plus de choses que lorsqu’on exerce seul.

Les échanges avec les autres professionnels de santé, mais aussi avec des internes et des externes, nous poussent à nous remettre en question, à actualiser nos connaissances et à ne pas rester sur nos acquis.

Enfin, le travail en équipe favorise aussi une meilleure qualité de vie en ce qu’il permet de s’organiser plus facilement et de mieux articuler vie professionnelle et vie privée. Chacun y trouve un équilibre de vie qui est beaucoup plus complexe à préserver lorsqu’on exerce seul en milieu rural.

Le regroupement en maison de santé permet notamment de pouvoir s’appuyer sur une secrétaire sur place et sur des confrères en nombre suffisant.

Tout à fait. C’est également ce qui ressort des discussions avec les jeunes médecins. Nous assistons à une dégradation rapide de la démographie médicale en Auvergne et plus largement dans les milieux ruraux. Le montage de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et les cabinets de groupe attirent de jeunes professionnels de santé précisément pour ces motifs : ces derniers ne souhaitent pas exercer de façon isolée ni devoir assumer seuls une charge de travail excessive. 

Les professionnels de santé déjà installés que nous avons fédérés dans le cadre du projet de MSP des Combrailles s’inscrivent dans une démarche un peu différente. Trois cas de figure se sont présentés :

• soit ils avaient déjà exercé en cabinet de groupe et ne rencontraient pas de modification majeure dans le regroupement que nous leur proposions ;
• soit ils éprouvaient une certaine lassitude vis-à-vis de l’exercice individuel et jugeaient simultanément plus facile de trouver un successeur en exercice regroupé ;
• certains, enfin, n’avaient connu que l’exercice individuel et ne souhaitaient pas en changer ;  ces derniers poursuivront leur exercice comme auparavant mais peuvent interagir avec la MSP grâce à un logiciel partagé.

Par ailleurs, il est à noter que nous disposons d’intermédiaires dans les maisons de santé, à savoir que tous les professionnels de santé ne sont pas forcément regroupés au sein d’une même unité. La MSP de Pontgibaud regroupera pour sa part 19 professionnels de santé sur un même lieu. Néanmoins, grâce à un logiciel pluriprofessionnel, nous pourrons également interagir avec des professionnels qui restent physiquement basés dans leur cabinet. Ces derniers acceptent de travailler ensemble via ce logiciel et de participer à des réunions de concertation pluriprofessionnelles pour discuter de leurs patients et des éventuelles difficultés qu’ils rencontrent. 

Cette solution intermédiaire permet de fédérer des professionnels de santé qui sont réticents à venir exercer en maison de santé.

Oui. Il existe actuellement plusieurs logiciels agréés : Weda, Chorus, axi santé, mon praticien.com, CGDIM. Nous avons choisi Weda. Nous sommes en train de le déployer sur un pôle regroupant 67 professionnels de santé de plusieurs petites structures préexistantes des environs.

Le dossier du patient sera-t-il d’emblée accessible à l’ensemble des professionnels de santé, ou bien est-il partagé progressivement ?

Ce point est propre à chaque équipe. Sur le territoire des Combrailles, nous avons décidé que le dossier du patient serait partagé avec les infirmières, les sages-femmes, les pharmaciens et les kinésithérapeutes dès sa création, sous réserve de l’accord du patient. La plupart y sont favorables. En revanche, lorsqu’ils ne souhaitent pas qu’une information soit partagée à propos d’une pathologie ou autre, nous pouvons retirer cette partie du dossier.

Il y a environ 4 ans et demi, j’ai rencontré le président de la communauté de communes pour évoquer avec lui la problématique de démographie médicale du territoire, confronté au non remplacement d’un certain nombre de médecins sur le point de prendre leur retraite. L’idée de monter une maison de santé a été émise assez rapidement et accueillie favorablement.

Durant deux ans, nous avons organisé des réunions avec les élus de la communauté de communes, les professionnels de santé déjà installés et des représentants des usagers, afin de dresser un état des lieux du territoire, des souhaits des praticiens et des problématiques rencontrées par les patients. Certains professionnels de santé ont donné rapidement leur accord pour monter le projet, en partenariat avec l’association Avenir Santé Combrailles, l’Agence Régionale de Santé (ARS) et la Fédération des Maison de santé pluriprofessionnelles et pôles d’Auvergne Rhône-Alpes.

Nous avons pu débuter le processus au bout de deux ans ; se sont ensuivis la labellisation, le montage du projet immobilier et du projet juridique, et le dépôt du permis de construire, en juin 2016. Les travaux à proprement parler ont démarré en septembre dernier, avec un objectif de fin de chantier et de démarrage d’activité sur ce secteur au 1^er juin 2017.  

L’équipe, relativement restreinte au démarrage, s’est étoffée progressivement pour aboutir ensuite au pôle de santé décrit précédemment et fédérant des professionnels de santé d’autres structures.

Les bâtiments sont pour partie neufs, pour partie réhabilités à partir d’un édifice existant sur la place de Pontgibaud.

Le principal levier dont j’ai bénéficié est celui de l’association Avenir Santé Combrailles, association paritaire entre les professionnels de santé et les élus, qui était déjà constituée avant le projet et qui a facilité les interactions. La Fédération des maisons de santé a fourni de nombreux documents, dossiers et réponses aux questions qui se posaient quant à la réalisation du projet. L’ARS est intervenue pour la labellisation. Enfin, la volonté politique de la communauté de communes a été déterminante, même si l’initiative de départ venait des professionnels de santé.    

Quant aux obstacles rencontrés, ils résidaient surtout dans les craintes que pouvaient avoir certains professionnels de santé déjà installés en cabinet individuel, et qui avaient du mal à se projeter. Ils imaginent souvent que ces structures ont un fonctionnement complexe. Il est important de répondre à ces inquiétudes et d’apporter des éléments pour les rassurer.

La nature publique du projet a pu également constituer un frein à certains moments, dans la mesure où il fallait aussi fédérer les élus politiques et composer avec les changements électoraux. Cela demande du temps et de l’énergie, plus que pour un projet privé.

Il se compose pour 55 % à 60 % de subventions, et d’un prêt de la communauté de communes pour le reste, qui sera remboursés par nos loyers.

Globalement, ce type de structure est plus coûteux qu’un cabinet. Cette augmentation de charges est de l’ordre de 40 % par rapport à un praticien exerçant dans un local dont il serait propriétaire, de 20 % par rapport à un local dont il serait seul locataire.

Cette augmentation est essentiellement due au poste de secrétariat ainsi qu’aux charges des bâtiments communs (salles d’attente, salles de réunion, salles de repos). La qualité de vie et de travail qui en découle a nécessairement un coût.

Elle rassemble des médecins généralistes, des infirmiers, des kinésithérapeutes, des sages-femmes, une diététicienne, des psychologues, des orthophonistes, des pédicures-podologues, des manipulatrices radiologiques (radiologie conventionnelle en télémédecine) des ostéopathes et des pharmaciens. C’est une structure importante par rapport à la moyenne.

Le projet de santé est porté par une association loi 1901 – statut nécessaire pour la labellisation et qui permet de fédérer tous les professionnels de santé, quelle que soit leur profession (diététicienne, psychologue, ostéopathe, pharmacien notamment).

La structure fonctionnera avec l'association et dès la mise en place des NMR avec une SISA (Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires) à capital variable, qui offre une souplesse intéressante. Elle permet notamment d’éviter une tarification supplémentaire à chaque entrant ou sortant des associés. Dans une structure comme la MSP, cet aspect n’est pas négligeable.

C’est certainement l’une des réponses possibles. Nous avons un représentant des patients au sein de l’association. Nous avons tenu plusieurs réunions publiques pour recueillir l’avis des patients, soucieux de bénéficier d’une prise en charge correcte, qui réponde à leurs attentes et qui intervienne dans des délais raisonnables. Cela nécessite une coordination de plusieurs praticiens. C’est en cela que la MSP peut apporter une réponse à cette problématique. 

Nous serons à échéance 3 médecins généralistes au sein du même bâtiment à Pontgibaud (8 à l’échelle du pôle de santé dans son ensemble) et disposons systématiquement de créneaux horaires avec et sans rendez-vous, ainsi que pour les visites. Cette organisation permet de voir un patient dans la journée en cas d’urgence, ou dans les 48H si c’est moins grave, tout en absorbant le reste des flux. C’est une réponse qu’on ne peut pas apporter en exercice individuel.  

Par ailleurs, la MSP permet une délégation de compétences et un transfert d’activité sous forme de protocoles : équilibrage des AVK et prescriptions de pansements (infirmières), éducation thérapeutique pour les anti-anticoagulants (pharmaciens), prise en charge des lombalgies chroniques (kinésithérapeutes). Cette organisation permet un gain de temps médical important et un recentrage des médecins sur le diagnostic, outre qu’elle améliore l’offre de soins.

Une délégation de la gynécologie médicale aux sages-femmes est-elle envisagée ?

Oui, c’est une discussion que nous avons souvent avec les sages-femmes mais aussi avec les patientes, qui ne disposent pas toujours des informations suffisantes à cet égard. D’une part, les sages-femmes sont familières du suivi gynécologique standard et parfaitement à même de le faire. D’autre part, les patientes préfèrent souvent consulter une sage-femme, qui aura davantage de temps que le médecin traitant ou le gynécologue, notamment si les délais d’attente pour obtenir un rendez-vous chez le gynécologue sont excessifs, comme c’est souvent le cas en région rurale (7 à 8 mois d’attente en Auvergne).

Oui, nous allons passer une convention avec l’une des deux plus importantes cliniques de Clermont-Ferrand, Pôle Santé République, afin de pouvoir télétransmettre aux radiologues de cette clinique les résultats des examens effectués par le manipulateur radio de la MSP des Combrailles. Le radiologue peut ensuite nous renvoyer le compte-rendu sur notre logiciel pluriprofessionnel. Notre système de télé expertise est en cours de déploiement.

Parallèlement, nous cherchons à mettre en place des consultations avancées avec certains spécialistes en ambulatoire, qui accepteraient de se rendre de temps à autre dans notre structure.

Des discussions sont également en cours avec le CHU de Clermont-Ferrand pour l’accueil et le suivi des personnes âgées hospitalisées.

Le développement de la télédermatologie fait également partie de nos projets.

La généralisation du tiers payant pourrait-elle modifier l’économie du projet ?

Non, au contraire : si le tiers payant se généralisait, il serait plus facile de le mettre en place en maison de santé qu’en cabinet individuel, car nous avons un secrétariat adapté pour cela.

Non. Cette formule ne nous paraît pas adaptée à notre territoire rural tel qu’il est configuré actuellement. Plus de 50 % des patients ne l’utiliseraient probablement pas. Nous y avons réfléchi et en avons discuté avec les patients dans les réunions publiques, cela n’a pas recueilli un accueil très favorable. Ce système existe pour certains médecins spécialistes de Clermont-Ferrand mais plus rarement pour les médecins généralistes en territoire rural. Pour le moment, tous les rendez-vous seront gérés par notre secrétariat.

Oui, au sein de l’association. Il s’agit de deux pharmacies réunies en une seule société à Pontgibaud. Par ailleurs, toutes les pharmacies du secteur sont dans le pôle de santé.

La pharmacie constitue à mon sens un organe central, qui doit être en contact avec tous les professionnels de santé impliqués et les patients. La mise en place de mesures d’éducation thérapeutique et de prévention passe aussi par cela.

Les chirurgiens-dentistes font également partie de l’association.

Ce statut permet d’intégrer tout le monde sans contrainte particulière et sans susciter d’inquiétude. C’est sur cette base que nous pouvons créer la dynamique d’équipe nécessaire pour attirer les professionnels. Il ne suffit pas de monter un « beau bâtiment » pour attirer de jeunes praticiens.

La coordination entre les services et les différents interlocuteurs qui participent au projet est l’élément qui nous a principalement fait défaut. La mise en place d’un guichet unique pour faciliter les échanges entre les différents acteurs (ARS, CPAM, élus, professionnels de santé) aurait été bienvenue et aurait permis un gain de temps et d’énergie.  

Oui. La région Rhône-Alpes était leader dans ce domaine avant le redécoupage des régions. L’Auvergne avait beaucoup de retard au contraire. La fusion a permis d’équilibrer les choses. Nous assistons même à une explosion de nouveaux projets en Auvergne.                          

Oui. Ces échecs sont souvent liés à la création et au démarrage du projet. Des élus montent parfois  préalablement des projets de bâtiments en contraignant les professionnels de santé à s’y réunir alors qu’ils n’avaient pas forcément envie de travailler ensemble. La dynamique n’a pas pris, certains professionnels sont partis et la structure a éclaté. Un mauvais montage juridique peut également mettre à mal un projet ou créer des tensions sur la durée.

Les maisons de santé connaissent un fort développement mais il est important de structurer rigoureusement chaque projet pour pérenniser ces pôles. L’envie de travailler ensemble et la création d’une dynamique autour d’un projet de santé porteur constituent des facteurs clé de réussite durable.