Déserts médicaux et liberté d'installation des professionnels de santé : comment favoriser l'accès aux soins ?

Lutter contre les déserts médicaux en favorisant la liberté d'installation, des résultats nuancés 

Par principe, les pouvoirs publics tentent de lutter contre les inégalités territoriales en préservant la liberté d’installation des professionnels de santé, laquelle est protégée par loi. C’est dans cet esprit que les instruments mis en place se fondent sur l’incitation dont le but est de favoriser l’installation des professionnels dans des zones déficitaires en offre de soins.

Les outils classiques

Historiquement, une grande diversité d’outils incitatifs a ainsi été mise en place. C’est le cas des aides à l’installation ou au maintien de l’exercice (exonérations sociale ou fiscale, majorations d’honoraires) ou bien par une attention accordée aux questions matérielles avec la prise en charge des frais d’investissement ou de fonctionnement liés à l’activité de soins en contrepartie d’un exercice d’une certaine durée dans la même zone (mise à disposition de locaux professionnels, d’un logement, primes d’installation ou d’exercice).

Aussi bien intentionnés soient-ils, que penser de ces instruments ? Deux reproches peuvent être faits.

D’abord, ils paraissent d’une pertinence relative parce qu’ils se focalisent sur l’aspect financier, ne prenant pas en compte les déterminants sociaux et familiaux d’une installation. Or, il est net qu’un projet d’installation est influencé par des éléments individuels et contextuels tant dans le choix de l’exercice libéral que dans celui du lieu et des conditions d’installation. Outre la maturation du projet professionnel, cela renvoie au mode de vie espéré, aux projets personnels et familiaux.

Ne tenter d’attirer de nouveaux professionnels qu’en axant l’incitation sur des éléments financiers est une réponse potentiellement inadaptée car partielle. Ce ne sont pas quelques milliers d’euros d’aides qui vont pousser un médecin à s’installer dans une zone dans laquelle son conjoint aura des difficultés à trouver un emploi et ses enfants des problèmes pour être scolarisés.

Le Commissariat général à l’égalité des territoires a pu, en effet, montrer que les facteurs d’attractivité majeurs sont la qualité et le cadre de vie offerts sur un territoire (distance domicile-travail, type d’agglomération…), les possibilités d’emploi du conjoint offertes sur le territoire ou l’existence de services à la population, ou les équipements et infrastructures présents sur le territoire (établissements scolaires ou de garde d’enfant, commerces…)¹.

Ensuite, ces mécanismes incitatifs sont d’une efficacité incertaine pour plusieurs raisons.

En premier lieu, la grande diversité des dispositifs favorise le manque de coordination, les rendant peu visibles et sous-utilisés.

En second lieu, un effet d’aubaine est souvent constaté, induisant le fait qu’avec ou sans incitation, le parcours personnel du médecin l’aurait fait s’installer de toute manière dans la zone sous-dense.

Tout cela cumulé, ce sont des résultats insuffisants pour lutter contre les inégalités territoriales de santé qui sont constatés au vu des investissements réalisés, tant par les autorités publiques comme la Cour des comptes, que par les auteurs étudiant la question².

Pourtant, depuis la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative au patient, à la santé et au territoire (dite loi HPST), les pouvoirs publics ont poursuivi la mise en place d’instruments incitatifs. Parmi eux, il y a le contrat de praticien territorial de médecine générale, dit PTMG, aujourd’hui fusionné avec d’autres outils dans le contrat de début d’exercice. Il y a aussi le cas du contrat d’engagement de service public (CESP).

Le contrat d'engagement de service public

Assurément, ce contrat est intéressant puisqu’il permet le versement aux étudiants à partir du deuxième cycle d’études en médecine ou en odontologie et aux praticiens à diplôme étranger hors Union européenne (PADHUE) d’une allocation pendant toute la durée des études (1 200 € bruts/mois) en échange d’un engagement à exercer à titre libéral ou salarié dans une zone sous dotée ou dans une spécialité moins représentée d’une durée équivalente à celle de versement.

Ce contrat présente de réels avantages puisqu’il a une utilité sociale en contribuant au financement de longues études et une utilité citoyenne en réduisant les inégalités territoriales.

Face à ces éléments, faut-il se féliciter de ce dispositif qui réussit à concilier lutte contre les inégalités territoriales de santé et liberté d’installation ? Nous n’en sommes pas totalement certains pour plusieurs motifs.

Le premier est qu’il est encore peu appliqué selon les chiffres officiels puisque seuls 466 contrats ont été proposés au titre de l’année universitaire 2020-2021³, même si ce nombre est en augmentation constante.

Le second motif se fonde sur trois considérations.

Cela ne signifie pas que ce contrat n’est pas utile, mais c’est un investissement pour l’avenir des installations et non pas une réalité immédiate d’action sur les inégalités territoriales.

Les maisons de santé pluriprofessionnelles

Un dernier outil semble bien plus intéressant : les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP).

Elles sont composées de différents types de professionnels de santé, qu’ils soient médicaux, par exemple médecins, éventuellement spécialistes, paramédicaux comme des infirmières ou des masseurs-kinésithérapeutes, et parfois même pharmaciens.

Ces soignants ont une activité de soins de premiers recours, sans hébergement.

Comme peuvent l’indiquer certains auteurs⁴, elles se différencient des cabinets de groupe car l’exercice y est pluriprofessionnel et en lien avec un projet local de santé, souvent initié ou soutenu par les pouvoirs publics municipaux, ce qui permet de bénéficier d’aides publiques.

Or, les MSP paraissent très pertinentes car elles traduisent une attention accordée tant au patient qu’au professionnel de santé sur le fondement d’une logique de "gagnant-gagnant".

Lutter contre les déserts médicaux en restreignant la liberté d'installation : les pistes imaginées

Une tentative a été initiée, le contrat santé solidarité et deux pistes sont envisagées pour l’avenir : le conventionnement sélectif et le numerus clausus à l’installation.

Le contrat santé solidarité

Créé par la loi HPST, le contrat santé solidarité s’orientait initialement vers une forme de coercition. Sur la base d’éventuelles zones sous-denses déterminées grâce à l’évaluation des résultats du SROS, le directeur général de l’ARS pouvait proposer aux médecins exerçant dans les zones très bien dotées d’adhérer à un contrat par lequel ils s’engageaient à contribuer à répondre aux besoins de santé de la population des zones sous dotées.

En cas de refus de signature ou, s’il y a signature, de violation des obligations, une contribution forfaitaire annuelle devait être versée.

Ce contrat était audacieux parce qu’il constituait une violation de la liberté contractuelle et marquait une contrainte portée à la liberté d’installation traduisant, au final, une forme de coercition. Par voie de conséquence, la neutralisation de ce nouveau dispositif a été envisagée puis réalisée.

C’est ainsi que ce contrat a, d’abord, été enterré de fait lorsqu’en 2010, le ministre en charge de la Santé en exercice, Roselyne Bachelot, a annoncé qu’elle ne prendrait jamais le décret d’application de cette disposition, la rendant inapplicable. Il a, ensuite, été enterré de droit par la loi du 10 août 2011, dite loi Fourcade, laquelle a supprimé non pas le contrat santé solidarité, mais la pénalité en cas de refus de signature du contrat ou de violation.

Sans son caractère coercitif, ce contrat perd son originalité comme son utilité, constituant donc une tentative avortée de coercition.

Le conventionnement sélectif

Le conventionnement sélectif est une piste sérieuse.

Le but est de permettre le conventionnement des professionnels s’installant dans des zones sur-dotées en le limitant au seul remplacement des professionnels qui cessent leur activité dans cette zone.

Ainsi, un médecin qui souhaite s’installer dans un territoire sur lequel l’offre est excédentaire en aurait tout à fait la possibilité technique, mais ne pourrait pas être conventionné s’il s’installe en plus - et non à la place - des professionnels déjà présents.

Ce mécanisme serait nouveau pour les médecins, mais il existe déjà pour deux autres professions de santé libérales.

Historiquement, ce sont les infirmières qui l’ont mis en place par l’avenant de 2008 à la Convention infirmière. Du fait des résultats intéressants, cette orientation a été développée avec la nouvelle convention, notamment en augmentant les zones sur-dotées soumises à conditions d’installation.

Ce concept a ensuite été repris par les masseurs-kinésithérapeutes en 2011-2012 (bien que cette disposition ait été annulée par le Conseil d’Etat dans un arrêt du 17 mars 2014, mais pour un motif de procédure).

Techniquement, cet outil ne porte pas directement atteinte à la liberté d’installation, puisque le professionnel a toujours la possibilité de s’installer dans la zone en question, même en n’étant pas conventionné.

Pour autant, bien entendu, lorsque l’on connaît l’importance économique du conventionnement pour un professionnel libéral, ce système restreint fortement la liberté d’installation. De ce fait, il risque de ne pas être très bien accueilli s’il est envisagé plus avant, plusieurs propositions de loi allant actuellement en ce sens⁵.

Le numerus clausus à l'installation

La seconde piste est le numerus clausus à l’installation⁶. Il consiste à soumettre l’installation des professionnels à une autorisation administrative. Est-ce pertinent ?

Le principe d’une autorisation administrative n’est pas choquant en soi puisque ce système existe déjà pour d’autres professions de santé. Le cas le plus emblématique est celui des pharmaciens officinaux, lesquels voient l’implantation de leur officine soumise à autorisation depuis une loi du 11 septembre 1941.

Cet exemple est d’autant plus marquant qu’il s’applique à une profession qui n’est pas libérale mais commerciale. Il ne serait donc pas incohérent de l’imaginer pour les médecins.

Malgré tout, une difficulté importante existe et pousse à se demander si la coercition est la solution aux inégalités territoriales de santé.

Certes, l’on peut penser que cette régulation est opportune lorsque l’on voit l’échec des mesures incitatives et le peu d’ambition des mesures actuelles. Mais, l’on peut aussi estimer, à l’inverse, que la coercition n’est pas la solution dans un contexte de désaffection croissante des étudiants pour la médecine libérale.