La prise en charge des soins de santé prodigués à l'étranger

Le 04.01.2021 par Sophie Budniok-Tricart, Juriste
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La prise en charge des soins de santé à l'étranger

En qualité d’assuré social, vous avez la possibilité de vous faire soigner à l’étranger et d’obtenir le remboursement des frais de santé engagés. Cependant, la prise en charge de ces soins n’est pas automatique. Elle différera en fonction des soins reçus et de l’endroit où ils sont prodigués.

La prise en charge des frais de santé en cas de déplacement dans un pays de l’Union européenne

Vous pouvez, en qualité d’assuré social relevant d’un régime français d’assurance maladie ainsi que vos ayants droits, vous faire soigner dans un autre Etat membre de l’Union européenne (UE), à la charge de la France, pour deux types de soins :

Les soins médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’UE

C’est-à-dire les soins urgents ou imprévus. 

Dans cette hypothèse, les assurés d’un régime français d’assurance maladie et leurs ayants droits doivent systématiquement utiliser leur carte européenne d’assurance maladie (CEAM). 

La CEAM facilitera la prise en charge des soins urgents et, de manière générale, des soins hospitaliers (hors médecine privée) en cas de séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’UE, de l’l’Espace économique européen (EEE) ou en Suisse.

Vous devez en faire la demande via le site ameli.fr - rubrique "Mon compte/mes demandes".

Elle vous sera alors délivrée en 15 jours maximum. Sa durée de validité est de deux ans à compter de sa date d’édition, dans la limite des droits ouverts.

Les soins programmés à l’avance dans un autre Etat membre de l’UE

Ces soins doivent obtenir une autorisation préalable, s’il s’agit de soins lourds et coûteux : hospitalisation, recours à des équipements lourds.

Si vous vous déplacez spécifiquement dans un autre Etat membre pour recevoir des soins, vous devez impérativement demander à votre caisse d’assurance maladie (CPAM, RSI, MSA…) une autorisation préalable de prise en charge (formulaire européen S2 "droit aux soins médicaux programmés") pour les soins programmés correspondant à une prise en charge lourde, c’est-à-dire :

  • les soins qui impliquent au moins une nuit d’hospitalisation,
  • les soins nécessitant le recours à des infrastructures ou équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux tels que définis par arrêté.

Votre caisse d’assurance maladie doit alors vous répondre dans un délai de 14 jours à compter de la réception de votre demande.

A défaut de réponse dans ce délai, l’autorisation est réputée accordée et donc les soins sont pris en charge comme si l’assuré avait obtenu un formulaire S2. Il convient donc d’adresser cette demande en LRAR à votre caisse.

Cependant, votre caisse d’assurance maladie peut refuser de vous délivrer une autorisation préalable dans les cas suivants :

  • si la prise en charge des soins n’est pas prévue par la réglementation française,
  • si un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité peut être obtenu en temps opportun en France,
  • lorsque les soins envisagés ne sont pas appropriés à l’état du patient.

Pour les traitements lourds (cancer, soins palliatifs, etc.)

La demande fait l’objet d’un accord de prise en charge par la CPAM :

  • lorsqu’elle est motivée par une situation de rapprochement familial (notamment lorsque le patient vit seul en France),
  • justifié par une proximité de prise en charge,
  • lorsque la demande porte sur des soins itératifs comme de la radiothérapie dans une zone frontalière plus proche ou plus rapidement disponible.

Hors ces cas, les autres soins programmés, même s’il s’agit de soins hospitaliers (en ambulatoire), ne nécessitent pas l’autorisation préalable de la caisse d’assurance maladie française pour bénéficier d’une prise en charge.

Les assurés sociaux français ont la possibilité, pour tout type de soins ambulatoires réalisés dans un Etat de l’UE, même s’ils ne sont pas réalisés en urgence (ex : consultation d’un médecin, lunettes), de se faire rembourser par l’assurance maladie française.

Les soins sont alors remboursés sur la base des tarifs français de la sécurité sociale.

Si vous êtes ressortissant français résidant dans un autre pays européen

Vous devez demander votre rattachement au régime local de sécurité sociale de l’Etat de résidence.

Vous bénéficierez alors des prestations en nature dans le nouvel Etat de résidence si vous remplissez les conditions d’ouverture de droit.

Quid de la prise en charge des soins de santé dans l'UE avec avance des frais de soins

Si vous vous faites soigner dans un pays où les patients ne bénéficient pas de la dispense d’avance des frais ou du tiers payant, alors vous devrez faire l’avance de ces frais de santé.

Dans ce cas, vous serez en mesure de demander le remboursement à l’organisme compétent du pays dans lequel vous ou vos ayants droits êtes soignés.

Cet organisme pourra alors vous rembourser directement sur les mêmes bases que les résidents locaux.

Vous pourrez également demander le remboursement à votre organisme français d’assurance maladie une fois rentré chez vous.

Concrètement, si vous faites l’avance des frais de santé, vous en demanderez le remboursement à votre retour en France à la caisse d’assurance maladie auprès de laquelle vous êtes affilié, sur présentation des factures acquittées et d’un formulaire spécifique : S 3125 "soins reçus à l’étranger" téléchargeable sur le site Ameli.fr .

En application des règlements européens, vous serez remboursé par votre organisme d’assurance maladie en priorité suivant les tarifs de l’Etat où les soins ont été reçus.

Par exemple, si vous recevez des soins en Allemagne, votre caisse de sécurité sociale vous remboursera sur la base des tarifs allemands de la sécurité sociale.

Toutefois, vous pourrez demander à être remboursé au tarif français de la sécurité sociale, car il peut être plus favorable dans certains cas (lorsque le montant du remboursement prévu par la législation française est supérieur à celui prévu dans le pays de soins).

Cette faculté d’être remboursé au tarif français au choix du patient est prévue par les règlements européens pour les soins imprévus ou programmés.

En revanche, les soins ambulatoires non urgents (par exemple, une consultation externe dans un hôpital ou des soins dentaires) sont remboursés par la CPAM uniquement selon les modalités prévues par la législation française (pas d’option possible pour les tarifs de l’Etat dans lequel les soins ont été réalisés).

Le remboursement des soins réalisés à l'étranger (hors UE)

Il est également possible, pour les assurés sociaux français et leurs membres de famille, à titre exceptionnel, d’obtenir une autorisation de se faire soigner à l’étranger.

Les dispositions du code de la sécurité sociale (article R. 332-2 du CSS) prévoient, dans des cas exceptionnels, d’obtenir une autorisation de prise en charge pour des soins à l’étranger. 

L’assuré doit alors requérir cette autorisation avant son départ auprès de son organisme d’assurance maladie. 

En effet, de façon exceptionnelle, certains traitements ne sont pas disponibles en France. 

Ils peuvent toutefois être pris en charge, en l’absence d’alternative, s’ils sont médicalement nécessaires, scientifiquement validés ou font l’objet de recherches approuvées par les autorités sanitaires dans le pays où ils sont disponibles et après avis du centre national de référence s’il existe.

Le cas des voyages touristiques

L’assurance maladie française peut procéder à un remboursement forfaitaire des soins inopinés à l’étranger, dans la limite des tarifs français de la sécurité sociale.

Toutefois, il est impératif de se renseigner sur l’état sanitaire du pays et sur le coût des frais médicaux de ce pays.

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