Margaux Dima
Le 24.11.2021
À 15:00
SOMMAIRE
Le périmètre de l'étude >
Quelques généralités sur le risque médico-juridique >
La prise en charge médicale à l'origine de la réclamation >
Les motifs de réclamation à l'encontre du cardiologue >
Quelle est la typologie des réclamations patient enregistrées à la MACSF ? >
L'issue des réclamations en cardiologie >
Les principaux manquements retenus >
Quelques exemples de dossiers fautifs >
Pour dégager des tendances statistiques sur ce risque médico-juridique, la MACSF a mis en place un Observatoire du risque médico-juridique en cardiologie.
Il s’agit d’une base de données répertoriant toutes les réclamations patient enregistrées à la MACSF, impliquant un médecin cardiologue, sur une période déterminée (ici 5 années), quel que soit le type de procédure (civil, pénal, amiable...) et l’issue (favorable, défavorable ou sans suite).
L’objectif de ces analyses est également de mettre en évidence des récurrences sur les motifs de réclamations, objectivant des vulnérabilités dans les process de prise en charge, et permettant ainsi aux professionnels de santé de mettre en place des actions de prévention et de sensibilisation à ces risques (individuelles et/ou collectives).
Les réclamations enregistrées à la MACSF impliquent :
75 % des réclamations impliquent un sinistre qui a eu lieu en clinique, 19 % en cabinet (dont 4% de SELARL) et 6 % à l’hôpital.
Sur l'échantillon de 363 dossiers de l'étude :
| S'agissant de la cardiologie interventionnelle (216 dossiers) |
Depuis de nombreuses années, la cardiologie interventionnelle qui regroupe tous les actes thérapeutiques réalisés par voie endovasculaire connaît un essor important. Ces techniques viennent en complément de traitements chirurgicaux lourds, voire même dans certains cas les remplacent. Près de 30 % des dossiers ouverts à la MACSF concernent des actes de coronarographie et d’angioplastie. Viennent ensuite des dossiers relatifs à la pose d’un pacemaker ou à un acte de resynchronisation (15 %) et des dossiers d’ablation des troubles du rythme par radiofréquence (15 %). Dans 10 % des dossiers, nos sociétaires cardiologues sont mis en cause pour la pose de valves artificielles ou bio-prothèses et 8 % concernent des défibrillateurs sous cutanés. Dans une moindre proportion on retrouve, par exemple, des dossiers d’exploration cardiaque (7 %), d’avis cardiologique (6 %) ou encore d’ablation par cryothérapie (1 %) ou de pose d’Holter implantable (1 %)… |
| S'agissant de la cardiologie médicale (147 dossiers) |
Sans grande surprise, deux actes cardiologiques concentrent plus des trois quarts des réclamations :
Il est également à noter des dossiers de coronarographies et d’angioplasties (5 %), des dossiers d’ablation des troubles du rythme par radiofréquence (3 %), de scintigraphies (1,5 %) ou encore d’échographies de stress (0,5 %)… |
Le motif de réclamation correspond à l’événement indésirable à l’origine d’un préjudice pour le patient suite à un acte de soins.
Tous actes confondus, les dossiers ouverts font essentiellement suite à :
Dans une proportion plus faible, on retrouve :
Un dossier concerne une erreur de côté :
Il s’agit d’une patiente de 84 ans présentant une insuffisance rénale associée à un syndrome myélodysplasique qui consulte notre sociétaire cardiologue. Ce dernier réalise un Holter mettant en évidence des pauses sinusales de 3 à 6 secondes. Une exploration électrophysiologique confirme une dysfonction sinusale. Il est décidé d’une intervention rapide de pose d’un pacemaker double chambre. Le jour de l’intervention, l’équipe paramédicale installe les champs opératoires du côté gauche, l’anesthésiste réalise une anesthésie locale et une incision cutanée est opérée par un stagiaire en DU de rythmologie. Lorsque le cardiologue entre dans le bloc, il reprend oralement les antécédents de la patiente (néoplasie du sein gauche traitée par tumorectomie) et renonce à l’abord du côté gauche préférant implanter le pacemaker par voie droite. L’intervention se déroule sans difficulté et les suites sont simples.
La patiente engage une procédure amiable. Une expertise amiable conclut à une erreur de côté ayant conduit à une incision supplémentaire. Un protocole transactionnel de 3 000 euros a été conclu avec la patiente.
La responsabilité indemnitaire des cardiologues est la plus souvent recherchée. Elle concentre plus de 92 % des réclamations : 56 % de saisines de Commissions d’Indemnisation et de Conciliation (CCI), 21 % de procédures devant les juridictions civiles et 1 % devant les juridictions administratives, et 11 % de demandes amiables. A noter également 3 % des procédures dans lesquelles les patients ont saisi les CCI et la juridiction civile.
Les patients ou leurs ayants droit recherchent donc surtout une compensation financière en réparation du ou des préjudices subis qu’ils estiment en lien de causalité direct et certain avec l’acte médical.
Conformément à la tendance retrouvée pour de nombreuses autres spécialités médicales ou chirurgicales, les responsabilités ordinale (3 %) et pénale (4 %) des cardiologues ne sont que très peu recherchées.
Pour aller plus loin, découvrez notre article "Les différents types de mise en cause d'un médecin"
78 % des dossiers sont terminés et 22 % des dossiers sont toujours en cours.
| Sur les dossiers terminés |
Nous considérons que 88 % ont connu une issue favorable pour nos sociétaires, soit parce que le dossier ne connaît aucune suite, soit parce que le cardiologue est mis hors de cause, soit après dépôt d’un rapport d’expertise favorable pour le praticien sans suite de la procédure par le patient ou ses ayants droit. A l’inverse, 12 % de ces dossiers terminés ont évolué défavorablement pour nos sociétaires mis en cause, soit par une condamnation judiciaire, soit en raison d’un avis CCI défavorable. Avec l’accord de nos sociétaires, des dossiers sont également transigés à l’amiable suite au dépôt d’un rapport d’expertise amiable ou judiciaire défavorable risquant d’évoluer vers une poursuite de la demande indemnitaire. |
| Sur les 80 dossiers en cours |
Il convient de relever 19 "dossiers à risque". Il s’agit de dossiers en cours pour lesquels un rapport d’expertise défavorable a été rendu et sont en attente d’un jugement (civil ou pénal) ou d’un avis CCI établissant les éventuelles responsabilités. Sont également à relever 36 dossiers en cours avec un rapport d’expertise favorable. 25 dossiers correspondent à des dossiers "en cours", en attente d’organisation d’une expertise. |
Le principal manquement retenu contre nos sociétaires cardiologues est le défaut/retard de prise en charge ou défaut de surveillance.
Les cardiologues se voient régulièrement reprocher des défauts/retards diagnostiques. Tel a été le cas, par exemple, pour deux de nos sociétaires :
Quatre dossiers concernent une maladresse ou défaillance technique : il s’agit d’une erreur de dosage lors de la réalisation d’une sclérothérapie, d’une erreur de côté d’incision lors de la pose d’un pacemaker, d’une maladresse fautive lors du passage d’une sonde d’échographie transoesophagienne (hémorragie dans les suites) et d’un bris dentaire lors d’une échographie endo-oesophagienne.
S’agissant plus particulièrement de l’obligation d’information qui incombe à tout praticien :
Sur l’échantillon des 363 réclamations de l’étude, la responsabilité de deux de nos sociétaires cardiologues a été retenue au titre d’un défaut d’information (dont un dossier où c’est le seul manquement reproché au praticien).
Pour rappel, la loi du 4 mars 2002 a codifié l’obligation d’information du patient à l’article L.1111-2 du Code de la Santé Publique qui indique que "toute personne a le droit d’être informée sur son état".
L’information du patient constitue un temps fort de sa prise en charge. Elle est indispensable à l’obtention de son consentement libre et éclairé à l’acte médical ou chirurgical envisagé. En ce sens, il ne s’agit pas pour le médecin de donner une information "brute" sans aucune explication, celle-ci doit être "claire, loyale et appropriée" et adaptée à l’état de santé, aux investigations et aux soins proposés (article 35 du Code de déontologie médicale).
| Un véritable dialogue doit s’instaurer entre le médecin et son patient. |
Un dossier concerne un défaut d’information sur les risques de complication liés à l’acte envisagé (ablation par cryothérapie), seul manquement retenu contre notre sociétaire.
Tout patient doit être informé des risques fréquents ou graves (même exceptionnels selon la jurisprudence) normalement prévisibles. Satisfaire pleinement à cette obligation peut s’avérer compliqué en pratique. Pour aider les médecins à délivrer une information la plus exhaustive possible (but de l’intervention, modalités de réalisation de celle-ci, risques immédiats et secondaires, complications graves et/ou exceptionnelles…), il est de plus en plus fréquent que des syndicats de praticiens ou sociétés savantes partagent des documents d’information "types" permettant de satisfaire au maximum aux conditions édictées par les textes et la jurisprudence.
Dans le second dossier, il s’agit d’un défaut d’information sur le traitement entrepris. Le patient n’a pas été informé de la nécessité de réaliser régulièrement des prises de sang pour adapter son traitement anticoagulant.
Pour aller plus loin sur le défaut d’information
Quelles sont les obligations du professionnel de santé en matière d’information au patient ? Comment prouver la qualité de l’information délivrée ? Un écrit, voire un écrit signé, est-il la seule preuve possible ? Si oui quel doit en être le contenu ?
Consultez notre Livre blanc "L'obligation d'information" >
En mai 2007, un patient âgé de 47 ans, obèse et présentant un diabète de type II associé à une hypertension artérielle est adressé par son médecin traitant à notre sociétaire cardiologue pour un bilan cardiovasculaire. Lors de la consultation, le praticien note un souffle systolique de 1/6.
En juin 2007, une échocardiographie met en avant une bonne fonction ventriculaire gauche systolique globale et une discrète hypertrophie des parois du ventricule gauche.
Un mois plus tard, le cardiologue réalise une épreuve d’effort dont les résultats sortent négatifs. Il note tout de même l’apparition d’un bloc de branche gauche complet de type homophasique.
Dans les suites, le patient consulte régulièrement le praticien lequel constate que le bloc de branche gauche est permanent au repos. Un traitement vasodilatateur est mis en place.
En 2013, lors d’une consultation de suivi, le sociétaire note l’apparition d’extrasystoles.
En juin 2014, le patient consulte de nouveau notre sociétaire qui retrouve toujours le bloc de branche gauche homophasique. En juillet de la même année, un Holter est effectué et met en avant de nombreuses "extrasystoles supra-ventriculaires".
Un mois après cet examen, le patient demande un rendez-vous et choisit une date 2 mois plus tard alors que des créneaux sont proposés plus tôt. Dans le même temps, le patient consulte son médecin traitant pour une entorse du genou. Le lendemain, son épouse le retrouve inanimé. Malgré le massage cardiaque réalisé et l’appel rapide au SAMU, le patient décède à son arrivée à l’hôpital.
Estimant que la prise en charge médicale n’a pas été optimale, ses ayants droit saisissent la CCI. Une expertise est réalisée.
A titre préalable, l’expert écarte toute responsabilité du médecin traitant qui n’est pas intervenu dans la prise en charge cardiologique du patient.
S’agissant du cardiologue, l’expert retient un défaut de prise en charge à l’origine d’une perte de chance de dépister plus tôt l’atteinte coronaire présentée par ce patient diabétique. En effet, il relève "qu’une seule scintigraphie d’effort a été effectuée au cours de ces dernières années afin de déceler une éventuelle maladie coronarienne, sans qu'aucune coronarographie ne soit demandée" et ajoute que "la faible positivité de cette scintigraphie avec apparition d'une ischémie apicale aurait dû inciter [le praticien] à poursuivre les investigations".
Pour l’expert, "la survenue d’une hyperexcitabilité ventriculaire importante sur l’Holter (de mai 2014) avec la présence de doublets et de triplets devait l'inciter à accélérer la prise en charge cardiologique du patient". Le praticien aurait dû mettre en place immédiatement, devant ces résultats, une thérapeutique anti-arythmique et surtout prévoir une coronarographie dans les plus brefs délais. L’expert conclut à un non-respect des recommandations de la Société Française de Cardiologie en vigueur en 2014.
Par ailleurs, il ressort du rapport d’expertise que le praticien qui a réalisé l’Holter, salarié d’un centre de traitement des Affections Respiratoires, aurait dû accélérer la prise en charge cardiologique du patient et notamment "téléphoner [au cardiologue traitant] pour insister sur l’urgence d’une prise en charge optimisée".
La Commission entérine les conclusions expertales, une perte de chance de survie de 30 % est retenue avec un partage de responsabilités : 10 % imputables à l’établissement de santé (le centre de traitement des Affections Respiratoires) au titre du manquement commis par le cardiologue salarié et 20 % pour notre sociétaire cardiologue.
Ce dossier concerne la mort subite d’un patient âgé de 47 ans, obèse et diabétique de type II suivi depuis 7 années par le même cardiologue. Il est fréquent que des patients diabétiques DNID, de surcroit obèses, présentent une maladie coronarienne. Il est établi, et ce notamment dans les recommandations de la Société Française de cardiologie en vigueur en 2014, que tout patient présentant ces différents facteurs de risques fasse l’objet d’un suivi cardiologique et qu’une recherche systématique de maladie coronarienne (dont l’insuffisance coronarienne tronculaire) soit effectuée. En l’absence de textes, l’expert puis le juge ou la CCI se réfèrent aux recommandations de bonnes pratiques existantes, en l’occurrence celles de la Société Française de cardiologie pour établir les éventuels manquements commis. Ici, en contradiction avec ces recommandations, notre sociétaire n’a pas pris en compte les signes cardiologiques patents présents chez ce patient et n’a pas réalisé de nouvelle épreuve d’effort ou scintigraphie myocardique de 2007 à 2014, soit pendant les 7 années de surveillance cardiologique. Il ne lui a donc pas été possible de rechercher l’évolutivité de la cardiopathie ischémique présentée. A noter qu’il semble difficile d'établir une relation de causalité directe et certaine entre l'absence d'exploration cardiologique et le décès du patient, mort subite dont la cause reste hypothétique faute d'autopsie et d'enquête toxicologique. En revanche, pour l’expert, il existe une perte de chance de traitement de la cardiopathie ischémique "vraisemblable voir certaine (sur le plan statistique)" à l’origine du décès subi par ce patient. |
Un patient âgé de 65 ans aux antécédents d’arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire nécessitant un traitement par AVK, d’hypertension artérielle et d’AVC ischémique (séquelle d’hémiplégie gauche, épilepsie et thrombose veineuse profonde gauche) est hospitalisé pour une résection trans-urétrale de prostate.
10 jours avant l’intervention, l’urologue prescrit l’arrêt du Préviscan® (AVK) avec un relais par Lovenox® (HBPM) 0,4ml/jour à domicile. Lors de la consultation pré-anesthésique, le médecin anesthésiste confirme cette prescription, et demande une consultation cardiologique.
Le cardiologue ne relève aucune contre-indication à la réalisation d’une anesthésie générale mais préconise la réalisation d’un électrocardiogramme en postopératoire. En revanche, le compte rendu de consultation ne fait pas état du traitement anticoagulant.
En raison d’un examen cytobactériologique des urines positif, l’intervention est finalement annulée. Le patient demeure hospitalisé sous antibiothérapie.
Au terme de 6 jours d’hospitalisation, le personnel infirmier qui s’occupe du patient note qu’il ne reçoit aucun traitement autre que le traitement antibiotique. L’anesthésiste prescrit alors son traitement habituel (sauf les antiépileptiques) ainsi que du Lovenox® 0,8 ml/2 fois par jour.
3 jours plus tard, le patient présente des convulsions rapidement prises en charge. Il est transféré au sein d’un centre hospitalier où il fera une nouvelle crise convulsive généralisée. Un électroencéphalogramme objective un accident vasculaire ischémique hémisphérique gauche. Le patient décède quelques semaines plus tard après instauration de soins de confort.
Ses ayants droit saisissent la CCI. Une expertise est organisée et conclut à de multiples manquements ayant participé au décès du patient des suites d’un AVC controlatéral massif d’origine thrombotique.
S’agissant de l’urologue et de l’anesthésiste, l’expert relève une prescription inadaptée (relais insuffisant d’AVK par HBPM en préopératoire) non conforme aux recommandations de la HAS relatives au relais des AVK avant une intervention chirurgicale à haut risque emboligène (d’avril 2008).
Il s’interroge également sur l’absence de prescription du traitement habituel du patient durant les 6 premiers jours de son hospitalisation. Même si l’intervention a été annulée, le chirurgien et l’anesthésiste auraient dû suivre le patient et s’apercevoir de cette absence totale de traitement médical.
En ce sens, l’expert note un défaut de suivi infirmier "s’il est incontestable que la prescription des traitements médicaux appartient exclusivement aux médecins", il est en revanche anormal que le personnel infirmier n’ait alerté sur l’absence de traitement de ce patient particulièrement lourd car cardiaque et hémiplégique qu’au terme de 6 jours.
En ce qui concerne le cardiologue, l’expert estime que "la gestion du relais des anticoagulants relève pleinement de son domaine de compétence". Or, le praticien n’y fait aucunement allusion dans son compte rendu et n’a pas rectifié la prescription initiale erronée de l’urologue.
La Commission estime qu’il existe une perte de chance de 67 % d’éviter l’accident thromboembolique cérébral et donc le décès (un traitement anticoagulant correct réduisant des 2/3 les risques d’infarctus cérébral chez les patients présentant une fibrillation auriculaire).
La CCI retient les responsabilités de l’urologue à hauteur de 30 %, de l’anesthésiste à hauteur de 30 %, de la clinique du fait de son personnel paramédical salarié à hauteur de 30 % et du cardiologue à hauteur de 10 %.
S’agissant du relais AVK par HBPM, il est possible de relever différents points La prescription initiale de Lovenox® - HBPM : c’est le chirurgien qui a pris la responsabilité de gérer le relais anticoagulant en réalisant la prescription initiale. Il s’agit d’une façon de faire habituelle dans l’établissement en accord avec les anesthésistes de façon à faciliter le relais et à ne pas retarder l’intervention. Or, "les habitudes" entre chirurgiens et anesthésistes ou les traditions orales au sein d’un établissement ne doivent pas substituer les protocoles mis en place. Un protocole écrit sur la gestion des anticoagulants et sur la répartition des rôles entre anesthésistes, chirurgiens et cardiologues (qui prescrit en pré et post opératoire ?) doit être établi et pleinement appliqué tant en terme de sécurité du patient (notamment pour la prévention des troubles thromboemboliques) que de responsabilités encourues. La durée et le dosage du Lovenox® - HBPM : le chirurgien a prescrit une dose de 0,4ml/j à commencer à domicile 10 jours avant l’intervention. Outre le caractère précoce de la mise en place de ce relais, la dose prescrite n’était que préventive alors que ce médicament aurait dû être prescrit à dose curative soit 0,8ml/2 fois par jour conformément aux recommandations de la HAS en la matière. Or, cette prescription erronée n’a été corrigée ni par l’anesthésiste, ni par le cardiologue. La prescription des AVK sur troubles du rythme, comme c’est le cas en l’espèce, entre pleinement dans le domaine de compétence du cardiologue. Même si le patient est adressé au cardiologue par un médecin anesthésiste pour avis et notamment pour attester de la comptabilité de l’anesthésie générale envisagée avec l’état cardiaque du malade, le cardiologue ne peut occulter la question des AVK et se doit d’alerter l’équipe médicale du risque thromboembolique particulièrement élevé pour les patients présentant des facteurs de risques. En ce qui concerne le traitement habituel du patient Dans ce dossier, le patient est resté 6 jours sans aucun traitement antihypertenseur, sans traitement antiépileptique et surtout sans aucune prévention de complication thromboembolique. Les modalités de prescription du traitement d’un patient lors de son hospitalisation sont issues de l’article 13 de l’arrêté du 6 avril 2011 relatif au "management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé". Le traitement personnel ou habituel correspond à "l’ensemble des traitements médicamenteux en cours au moment de l’admission du patient". Lors de l’hospitalisation d’un patient, l’anesthésiste, le chirurgien, ou tout autre médecin du service (selon le partage de responsabilité établi dans l’établissement) doit effectuer une prescription complète portant aussi bien sur les traitements de fond que sur les traitements nécessaires lors de l’hospitalisation. En ce sens, la Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) et le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) préconisent une répartition de cette tâche entre les divers médecins par une charte de service. Il est donc important que les praticiens communiquent et s’entretiennent avec leurs confrères pour planifier la prescription du traitement antérieur du patient. Omettre cette prescription constitue un manquement susceptible d’engager la responsabilité de l’ensemble des praticiens intervenus dans la prise en charge du patient.
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Margaux Dima
Juriste, expert en prévention des risques MACSF.
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