Comment définir la contention orthodontique ?
Selon la Haute Autorité de Santé (recommandations Grade C), la contention est le maintien des dents dans une position fonctionnelle et esthétique idéale.
Plus précisément, en orthognathodontie (Revue SFODF, 3e édition 2015), la contention est définie comme l’ensemble des moyens, des procédés ou dispositifs, contribuant à maintenir le plus longtemps possible les dents dans la position et les arcades dans la forme donnée par le traitement.
La revue de la littérature concernant la stabilité des résultats post-orthodontiques révèle qu’une certaine quantité de récidives est le lot commun de l’ODF. Ces résultats incitent à prendre des précautions pour garantir la stabilité du traitement orthodontique à défaut de parfaitement maîtriser les facteurs régissant la stabilité de ces résultats.
La durée souhaitable pour la période de contention peut excéder les délais prévus par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.
La prise en charge de l’acte de contention codifié TO75 la première année et TO 50 la deuxième année est conditionnée par des résultats positifs du traitement orthodontique justifiés techniquement.
Or, la contention est une partie intégrante du traitement.
Un vent de pessimisme souffle sur le monde de l’orthodontie depuis que furent publiés les travaux de Little (1981) sur les résultats à long terme des traitements.
Comment prévenir le litige en matière de récidive ?
La pose d’une contention est-elle obligatoire ?
La décision de la Cour d’appel de Limoges, chambre civile, audience publique du 4 mars 2015, N° RG : 14/00082 retient :
"De septembre 1990 à juillet 1992, Mme X., alors mineure a suivi un traitement orthodontique réalisé par le Dr Y., chirurgien-dentiste.
Après une amélioration, la pathologie de la malocclusion a récidivé suite à l’arrêt du traitement.
Un premier examen clinique et radiologique était effectué le 5 juillet 2002 par le Dr A. à la demande de Mme X. suivi, le 23 avril 2003, d’une expertise amiable réalisée par le Dr B. dans le cadre d’une assurance juridique, à laquelle était associé le médecin missionné par l’ assureur du Dr Y. (…) ces expertises amiables mettaient en évidence que l’ absence de contention après la dépose des bagues devait être considérée comme fautive et de nature à avoir favorisé la récidive de la pathologie.
"Le 6 novembre 2009, le TGI de Montluçon a retenu l’existence d’une faute dans le traitement d’orthodontie appliqué à Mme X., mais l’a débouté de ses demandes en l’absence de causalité suffisamment certaine entre la faute commise et le dommage."
"Sur appel de Mme X., la Cour d’appel de Riom a, dans un arrêt du 17 novembre 2010, confirmé le jugement de débouté du TGI de Montluçon, en considérant que l’ absence de contention après retrait des bagues constituait un manque de précaution fautif imputable au Dr Y."
"Mme X. a formé un pourvoi en cassation et par arrêt du 22 mars 2012, la première chambre civile a cassé et annulé l’arrêt en reprochant à la Cour d’appel de ne pas avoir retenu le caractère fautif en l’absence de contention après traitement d’orthodontie (…). La contention aurait pu, si elle avait été mise en place, avoir une influence favorable sur la pathologie de la patiente. Ainsi il avait été retenu une perte de chance d’une influence favorable sur l’évolution de la pathologie."
Quelles sont les techniques de contention conformes aux données acquises de la Science ?
Avant de débuter la phase de contention, sur le plan médico-légal et dans le respect des bonnes pratiques, il est important de fixer l’état du patient à la fin du traitement actif par des radiographies et des photographies.
En fonction du type de pathologie traitée, la contention pourra consister en la pose :
- d’un fil de contention collé,
- d’une gouttière maxillaire,
- d’une gouttière maxillaire en extension palatine,
- d’un positionneur,
- d’un activateur nocturne,
- d’une attelle fibrée ou coulée collée.
Contention, devoir d’information et obtention du consentement éclairé
La contention fait partie du plan de traitement et il convient donc d’évoquer la contention dès l’élaboration du plan de traitement.
L’information devra être loyale et éclairée. Elle devra être délivrée au patient mineur en fonction de son degré de maturité et du degré de discernement du majeur sous tutelle. Les deux titulaires de l’autorité parentale (sauf actes très bénins pour lesquels un seul consentement est valable) doivent également être informés, compte tenu du risque de récidive en l’absence de contention : l’acte de contention ne paraît pas être un acte bénin.
Il est important d’informer le patient et ses parents du type de contention envisagée qui sera mise en place et l’importance de la période de contention.
L’information sur la période de contention est à délivrer avant le traitement afin d’obtenir le consentement du patient, pendant et après le traitement actif et pendant la période de contention, la réussite de la contention dépendra de l’intérêt portée par le thérapeute.
À cet effet, le consentement éclairé remis au patient pourra comporter la phrase suivante : "(…) Après traitement actif, la période de contention est obligatoire et dure une année au minimum." Le montant des honoraires et la participation de l’Assurance Maladie sous réserve de son acceptation seront également renseignées.
Que faire en cas de refus du patient de porter une contention ?
Si le patient mineur refuse les soins au moment de la contention, il est important de communiquer avec les parents et le mineur sur les conséquences de l’absence de la phase de contention. Ce type d’événement est à consigner dans le dossier médical.
Rappelons que le praticien a un devoir de conseil et non un devoir de convaincre.
Quelles sont les obligations de suivi thérapeutique ?
Sur le plan du suivi thérapeutique, il incombe au praticien d’effectuer des contrôles pendant la phase de contention, à intervalles réguliers (3 à 4/an) en fixant les rendez-vous à l’avance au patient et en annotant dans le dossier médical les rendez-vous non honorés.
Dans le cadre du suivi, le chirurgien-dentiste ayant réalisé le traitement orthodontique se doit d’informer le chirurgien-dentiste traitant de la fin du traitement actif et de la mise en place de la contention.
Les conseils de la MACSF
- La phase de contention orthodontique est une phase obligatoire du traitement qui suit la phase de traitement actif.
- Les techniques de contention sont multiples et le choix incombe au praticien en fonction de la pathologie traitée.
- L’absence de contention est considérée médico-légalement comme une perte de chance pour le patient d’une évolution favorable en cas de récidive. L’information sur le type, la durée, le coût de la contention doit être délivrée en début, pendant et en fin de traitement actif afin d’obtenir l’adhésion du patient ; en cas de refus de ce dernier, le praticien devra informer le patient des risques encourus et le consigner dans le dossier médical.
