Un simple "choc à la tête"
Un homme de 46 ans, sans antécédent neurologique connu, est victime d’une chute à domicile dans sa salle de bain, dans un contexte d’alcoolisation aiguë et de traitement antidépresseur.
Lors de la prise en charge initiale des secours, il présente une plaie occipitale du scalp, une perte de connaissance transitoire rapportée, des douleurs cervicales. Il est transporté aux urgences où l’examen neurologique est jugé normal (score de Glasgow à 15). La plaie est suturée. Aucun examen d’imagerie cérébrale n’est réalisé.
Le patient est autorisé à regagner son domicile avec des consignes de surveillance. Dans les 24 heures suivantes, il persiste des céphalées et des douleurs. Il est retrouvé décédé 48 heures après le traumatisme.
Compte tenu de la brutalité de l’événement, une autopsie est réalisée. Celle-ci met en évidence :
- un hématome sous-dural aigu volumineux avec engagement cérébral,
- une lésion hémorragique intracérébrale associée,
- une plaie occipitale suturée.
Les analyses toxicologiques retrouvent une alcoolémie modérée et la présence d’un anti dépresseur à taux supra thérapeutique sans atteindre les seuils toxiques. Le décès est attribué à un engagement cérébral secondaire à un hématome sous-dural d’origine traumatique. Une plainte pénale est déposée.
Selon les experts : un écart aux bonnes pratiques
Ce patient présentait plusieurs symptômes et facteurs de risque reconnus de complication intracrânienne :
- perte de connaissance,
- intoxication alcoolique,
- traumatisme du scalp significatif,
- symptomatologie persistante.
Ces éléments correspondent à un traumatisme crânien à risque intermédiaire (type Masters 2), pour lequel les recommandations actuelles préconisent soit une imagerie cérébrale, soit une surveillance hospitalière.
Les recommandations nationales (SFMU, HAS, NICE) convergent vers la réalisation d’un scanner cérébral en cas de perte de connaissance associée à un facteur de risque ou, à défaut, une surveillance clinique hospitalière prolongée.
Dans le cas présent, aucune de ces deux options n’a été retenue, ce qui constitue un écart aux bonnes pratiques.
L’urgentiste fait valoir pour sa défense que l’examen neurologique du patient était strictement normal. Toutefois, il est retenu que :
- l’alcoolisation diminue la fiabilité de l’évaluation clinique,
- les hématomes sous-duraux peuvent être retardés,
- l’absence de signe neurologique initial n’exclut pas une lésion intracrânienne évolutive.
Ainsi, la normalité de l’examen initial ne suffisait pas à écarter le risque.
Il sera rappelé que la surveillance à domicile n’est acceptable que sous certaines conditions : présence d’un tiers, respect strict des consignes, patient fiable. Or dans ce cas, le patient est rapidement resté seul, sans surveillance effective.
L’expertise conclut donc à :
- un lien direct et certain entre la chute et le décès,
- une possibilité de traitement neuro chirurgical en cas de diagnostic précoce
- une perte de chance significative d’éviter le décès. La reconnaissance de cette perte de chance ne permettra pas de reconnaitre une faute pénale. Un non-lieu sera donc prononcé.
Quels enseignements et quelles recommandations ?
Ce cas illustre plusieurs problématiques majeures :
- Le caractère trompeur des traumatismes crâniens légers avec une évolution qui peut être retardée, notamment pour les hématomes sous-duraux.
- L’importance des facteurs contextuels : l’alcoolisation et l’isolement social doivent être intégrés dans la décision médicale.
- La place centrale du scanner cérébral : en pratique, le seuil d’indication doit rester bas en présence de facteur de risque.
- La valeur médico-légale de la traçabilité : l’absence de justification claire de la stratégie retenue peut amener à reconnaitre la responsabilité du praticien.
- La notion de perte de chance : elle constitue le pivot de l’analyse médico-légale en cas de retard diagnostique.
En conclusion
Ce cas met en évidence qu’un traumatisme crânien apparemment bénin peut évoluer vers une issue fatale en l’absence d’une stratégie diagnostique et d’une surveillance adaptée.
L’absence de réalisation d’un scanner cérébral ou d’une surveillance hospitalière, dans un contexte de facteurs de risque identifiés, constitue une prise en charge insuffisamment prudente.
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