L’exercice mixte des médecins : une liberté qui exige une protection sur mesure

Cumuler statut salarié et statut libéral : un phénomène en pleine expansion chez les médecins

Les spécialistes chirurgicaux sont les plus concernés (19,6 %), devant les spécialistes médicaux (10,8 %) et les généralistes (8,4 %).

Les configurations de double exercice médical sont variées, par exemple : 

• activité libérale intra-hospitalière des praticiens hospitaliers ;
• cabinet libéral et vacations hospitalières ;
• salariat en centre de santé et remplacement en cabinet ;
• téléconsultations salariées et consultations privées ;
• ou encore exercice libéral combiné à des missions de santé publique…

Cette évolution répond à des motivations multiples : recherche d’un meilleur équilibre entre vie personnelle et vie professionnelle, aspiration à des modes d'exercice plus diversifiés, besoin de travailler en équipe, volonté d'explorer des champs cliniques variés… Pour beaucoup de jeunes médecins, l’exercice mixte est une façon d’expérimenter plusieurs environnements de travail avant de s'engager définitivement. 

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Du côté des établissements de santé, la diversification des modes d'exercice constitue aussi un moyen de répondre à des enjeux forts de pénurie de personnel et d’attractivité de leurs métiers. Les conditions de cumul d’activités ont à cet effet été assouplies en 2022, ouvertes depuis aux praticiens hospitaliers exerçant entre 50 % et 90 %. 

Un double exercice soumis toutefois à conditions, et qui expose à certains risques

Absence de clause contractuelle de non-concurrence, déclaration, obtention d’autorisation… Le cumul d’activité ne relève pas uniquement du choix individuel mais implique de satisfaire plusieurs conditions et formalités, différentes selon le statut initial des médecins concernés. Ces derniers doivent veiller à ce que leurs activités n'interfèrent pas entre elles, notamment en termes de patientèle.

L’exercice mixte convoque aussi d’autres contraintes, cette fois d’ordre économique :

• sa viabilité suppose d’équilibrer précisément ses temps d’activités et de choisir un statut libéral adapté (installation, collaboration, remplacement), car les frais de cabinet sont généralement les mêmes qu’on y travaille à temps plein ou à temps partiel ;
• l’option libérale entraîne de nouvelles charges d’assurance (couvertes par l’employeur dans le cadre de l’activité salariée) : la responsabilité civile professionnelle obligatoire pour faire face aux conséquences d’erreurs ou d’aléas médicaux, la protection juridique, la couverture des locaux professionnels, les cyber risques… ;
• enfin, cumuler deux statuts suppose l’affiliation et la cotisation à deux régimes différents de protection sociale, ayant chacun leurs propres règles et barèmes d’indemnisation.

Quelle protection sociale pour les médecins ayant une double activité ?

En cas d’exercice mixte, les médecins concernés sont affiliés aux régimes dont relève chacune de leurs activités : ils sont donc obligatoirement redevables d’une double cotisation. En contrepartie, ils bénéficient des prestations de leurs deux régimes de protection sociale, sous conditions et sauf exceptions. 

En voici quelques exemples.

Les remboursements de soins de l’Assurance maladie

Même s’il cotise doublement au titre de l’Assurance maladie, le médecin qui cumule une activité libérale et salariée ne perçoit les prestations en nature que d’un seul de ses régimes d’affiliation : en règle générale, celui dont il dépendait avant le début de sa double activité, sauf à faire valoir un droit d’option (sous conditions)⁽²⁾.

Les indemnisations des arrêts de travail et de l’invalidité

Le médecin en exercice mixte bénéficie des prestations de chacun de ses régimes de protection sociale : elles sont toutefois généralement calculées sur la base des revenus respectifs générés par chacune de ses activités, par définition partielles en cas d’exercice mixte. Une situation qui peut donc entraîner le versement de prestations assez faibles de part et d’autre. 

Exemples d’indemnisation	Salarié du privé (régime obligatoire de base)(3)	Médecin libéral (régimes obligatoires)(4)
Indemnités journalières pour arrêt de travail	50 % du salaire journalier de base calculé sur la moyenne des salaires bruts des 3 derniers mois (plafonnés à  2 613,83 € bruts par mois), dans la limite de 42,97 € bruts par jour.	Du 4ème au 90ème jour d’arrêt (sous conditions) : indemnités journalières de la Sécurité sociale, correspondant à 1/730e du revenu d’activité annuel moyen (Raam) des 3 années précédentes, dans la limite de 197,51 € par jour maximum.     A partir du 91ème jour d’arrêt (sous conditions) : indemnités journalières de la CARMF correspondant à 1/730e des revenus nets d’activité de l’année N-2, plafonnées à 197,51 € par jour.
Invalidité de 1ère catégorie	Pension équivalente à 30 % du salaire annuel moyen des 10 meilleures années, plafonnés à 1 201,50 € par mois	Pas d’indemnisation : seule l’invalidité totale et définitive est couverte par la CARMF, à hauteur de 23 662,00 € minimum à 31 549,00€ maximum (hors éventuelles majorations familiales), selon les meilleurs revenus des 3 dernières années.

Les pensions de retraite

Là encore, le médecin en double exercice cotise à deux régimes obligatoires, et accumule des droits à la retraite dans chacun d'eux. En revanche⁽⁵⁾ :

• le calcul de sa durée d'assurance, tous régimes confondus, est plafonné à 4 trimestres par an, quels que soient les montants de ses revenus et de ses cotisations ;
• de plus, pour valider ses trimestres, il doit atteindre un revenu minimum de 150 SMIC horaires par trimestre dans chaque régime indépendamment. Une activité secondaire dont le revenu n'atteint pas ce seuil ne permet donc pas de valider de trimestre dans le régime correspondant, malgré le paiement de cotisations.

En dispersant ses revenus sur deux régimes, le médecin prend le risque de bénéficier de pensions plus modestes, là où une activité concentrée sur un seul régime lui aurait garanti une pension unique plus substantielle. Un enjeu qui suppose donc une solution spécifique. 

Les solutions d'assurance recommandées pour les professionnels de santé en statut mixte

• L’assurance local professionnel, pour pouvoir compter sur une indemnisation en cas de sinistre touchant le local, le mobilier, le matériel ou le stock. 

• Un contrat d’épargne retraite individuelle (PER), pour un potentiel complément de revenus en fin de carrière, et profiter d’avantages fiscaux immédiats sur les versements selon les plafonds en vigueur.
• La mutuelle santé en cas d’activité principale libérale, hospitalière ou salariée et/ou d’absence de couverture collective salariée : une garantie de base indispensable pour couvrir les frais de santé (consultations, hospitalisation, optique, dentaire…).
• La prévoyance complémentaire en cas d’arrêt de travail, d’invalidité ou de décès, pour anticiper et compenser les prestations souvent insuffisantes des régimes obligatoires dont relèvent les libéraux comme les salariés et les hospitaliers.
   

• L’assurance responsabilité civile professionnelle, recommandée en cas d’activité salariée et obligatoire pour toute activité libérale, afin de couvrir les dommages causés à des tiers⁽⁶⁾ au titre d’actes de diagnostic, de soin ou de prévention. 
•  La protection juridique, pour bénéficier de la prise en charge des frais de procédures (honoraires d’avocat, d’huissier, d’expertise…)⁽⁷⁾ en cas de litige⁽⁸⁾, ainsi que d’information et d’accompagnement juridique.