Une dégradation progressive après une intervention pour canal lombaire étroit
Une femme de 78 ans présente de très importantes comorbidités, à savoir une cardiopathie ischémique, une BPCO sévère, un diabète non insulino-dépendant, une obésité de classe I, un début de démence vasculaire.
Elle consulte un chirurgien pour un canal lombaire étroit extrêmement serré de L3 à L5, avec un spondylolisthésis L4-L5 à l’origine de lombo-radiculalgies invalidantes. Le périmètre de marche est de 20 mètres.
Une décision d’intervention est prise pour le 6 mai.
La chirurgie est longue et laborieuse. Elle dure cinq heures et consiste en une libération L2-L5 avec une arthrodèse L4-L5.
L’antibioprophylaxie est correctement tracée avec de la céfazoline 2g, 40 minutes avant la chirurgie et une réinjection de 1g au bout de quatre heures.
Les suites opératoires sont marquées par une CRP qui va aller en augmentant, une patiente qui présente une cicatrice inflammatoire avec un écoulement dans une ambiance de désorientation temporo-spatiale.
Il est cependant décidé d’un transfert en centre de rééducation le 13 mai.
Le chirurgien est contacté par téléphone le 22 mai devant un écoulement important. Il est en vacances. Il reconvoque sa patiente le 26 mai.
Lors de cette consultation, la CRP est à 250. La patiente est confuse, il existe un écoulement purulent.
Une reprise chirurgicale est organisée le 28 mai avec nettoyage maximaliste et réalisation des prélèvements bactériologiques qui retrouveront un staphylocoque aureus. La CRP en préopératoire est à 359.
Une antibiothérapie adaptée par Dalacine® et Rifadine® sur recommandations du CRIOA est mise en route.
Les suites opératoires sont marquées par un syndrome de glissement avec un diabète qui va se déséquilibrer, une insuffisance rénale aiguë d’installation rapide, l’apparition d’escarre et un écoulement qui persiste.
Le 6 juin, la patiente décède.
Une patiente "abandonnée"
L’expert valide l’indication opératoire ainsi que l’information.
La technique opératoire apparaît conforme et l’antibioprophylaxie bien tracée.
L’expert retient en revanche une non-conformité de la prise en charge du chirurgien en postopératoire après le constat d’un écoulement cicatriciel.
Plusieurs critiques sont formulées :
- Une reprise chirurgicale s’imposait plutôt qu’un transfert en SSR.
- Il existe un défaut de continuité des soins car quand le SSR appelle le chirurgien devant une évolution très défavorable, il est en vacances et personne ne veut prendre en charge cette patiente.
- Celle-ci est laissée à l’abandon en postopératoire avec un diabète non équilibré, une insuffisance rénale aiguë galopante, un sepsis non maitrisé. Elle aurait dû être transférée en centre de référence.
Eu égard à toutes ces non-conformités, l’expert retient une perte de chance de 50%.
Quelles leçons tirer de cette affaire ?
- Les hospitalisations de courte durée sont souvent privilégiées par rapport aux hospitalisations classiques. Cependant, lorsque l’évolution est possiblement défavorable, le chirurgien comme l’anesthésiste engagent leur responsabilité si l’état du patient ne permet pas d’envisager sereinement un retour à domicile ou un transfert en SSR.
- L’attitude "contemplatrice" devant une évolution cicatricielle défavorable est totalement proscrite. Une reprise chirurgicale avec un nettoyage exhaustif doit être proposée sans délai avec avis pris auprès du CRIOA.
- La chirurgie du rachis est une chirurgie qui n’est pas accessible à tous les chirurgiens orthopédistes mais, comme toute chirurgie, elle peut justifier des reprises en urgence.
- Est-il "raisonnable" de procéder à des interventions complexes chez des malades "fragiles" lorsque l’on n’a pas la certitude d’être soi-même disponible pour assumer les suites immédiates ?
- La continuité des soins doit être une préoccupation constante des chirurgiens du rachis lorsqu’ils s’absentent quelques jours ou quelques semaines.
En conclusion
Rappelons les grands principes de prévention et de précaution en matière de prévention de l’infection du site opératoire :
En préopératoire
- Remettre au patient une fiche d’informations sur le risque infectieux.
- Informer son patient s’il est tabagique qu’il est impératif d’arrêter de fumer six semaines avant l’intervention, voire discuter la récusation de la chirurgie.
- La fiche d’hospitalisation comportant l’acte chirurgical à réaliser doit être claire et exhaustive.
En peropératoire
- Il doit y avoir une traçabilité de l’antibioprophylaxie sur le compte rendu opératoire avec le nom de la molécule, la dose et l’heure d’injection.
- La check-list doit être réalisée à chaque intervention. Cette recommandation, qui revient de façon rébarbative dans beaucoup de dossiers, mérite d’être à nouveau soulignée : une check-list réalisée correctement permet d’éviter tout défaut d’antibioprophylaxie qui est à responsabilité partagée entre le chirurgien et l’anesthésiste.
- En cas de doute sur la nécessité d’une antibioprophylaxie, une injection de "précaution" ne sera pas retenue comme préjudiciable.
- Garder en mémoire que si l’intervention dépasse 4 heures, une réinjection est nécessaire.
En postopératoire
- Attention aux sorties précipitées lorsqu’une cicatrice apparaît douteuse.
- "Quand ça ne va pas, ça ne va pas". Ne pas avoir des œillères devant une évolution défavorable et réintervenir chirurgicalement au moindre doute.
- En cas de complication infectieuse postopératoire, un avis CRIOA doit être systématiquement demandé et tracé.
- Savoir passer la main auprès d’un centre de référence tout en gardant le contact avec le patient.
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