Dossier médical : tout savoir sur les notes personnelles
Stéphanie Tamburini
Le 24.03.2026
À 12:00
7 min
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Pourquoi les notes personnelles sont-elles des données sensibles ?
Un risque de dégradation de la relation patient-médecin
Prenons un exemple :
Vous suivez un patient depuis de longues années, essentiellement pour un diabète et une hypertension.
À la suite de complications dont il a été victime, il met en doute la qualité des soins et demande communication de son dossier médical. Débordé, vous ne prenez pas le temps de trier les éléments et vous vous bornez à lui adresser son entier dossier.
Malheureusement, il contient une observation, rédigée plusieurs années auparavant et dont vous ne vous souveniez plus : "Toxique et manipulateur pour obtenir des arrêts prolongés. Instrumentalise sa maladie."
Évidemment, votre patient risque fort de s’offusquer de cette appréciation, jusqu’à peut-être saisir le conseil de l’Ordre. Dans tous les cas, la confiance sera définitivement rompue.
Ainsi, quelques mots, écrits à l’origine "pour soi" ou pour étayer une observation médicale, peuvent fragiliser une relation de confiance construite de longue date ou se retrouver au cœur d’un contentieux.
De possibles fuites de données en cas de cyberattaque
En février 2026, Cegedim, éditeur de logiciels pour professionnels de santé, a été victime d’une importante cyberattaque. De nombreuses données personnelles concernant des patients ont ainsi "fuité". Parmi elles, des annotations personnelles rédigées par les médecins, par exemple sur l’homosexualité de patients ou encore le fait qu’un membre de la famille est en prison.
Les notes personnelles sont loin d’être anodines, il est donc important de bien comprendre de quoi il s’agit et quelles en sont les limites.
Qu’entend-on exactement par "notes personnelles" ?
Les "notes personnelles" sont visées à l’article R.4127-45 du code de la santé publique :
"I. - Indépendamment du dossier médical prévu par la loi, le médecin tient pour chaque patient une fiche d’observation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. Les notes personnelles du médecin ne sont ni transmissibles ni accessibles au patient et aux tiers. Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin".
La lecture de cet article nous apprend donc que les notes personnelles :
- sont "indépendantes" du dossier médical,
- ont pour vocation de soutenir la réflexion du médecin,
- ne sont pas transmissibles si le patient demande communication de son dossier médical.
Concrètement, il peut s’agir de données très variées : hypothèses diagnostiques à vérifier, rappels faits à soi‑même, ressentis cliniques ou relationnels sur le patient et parfois sur son entourage familial ou professionnel.
En bref, ce sont les éléments, très subjectifs, qui permettent au médecin de construire son raisonnement et sa posture à l’égard du patient. Mais ils ne participent pas directement à la prise en charge ou à la démarche diagnostique.
Qui a accès aux notes personnelles ?
Comme nous venons de le voir, les notes personnelles ne sont en principe pas transmissibles au patient puisqu’elles sont distinctes du dossier médical proprement dit. Elles ne constituent pas en elles-mêmes des éléments médicaux utiles à la prise en charge ou au diagnostic. Ce sont des informations qu’on pourrait qualifier de "périphériques" ou "annexes", destinées au seul médecin.
Mais dès lors qu’elles sont matériellement intégrées au dossier (observations dans le logiciel, annotations en marge d’un compte‑rendu), les notes personnelles peuvent se retrouver dans les documents à communiquer.
Lorsque le praticien reçoit une demande de transmission de dossier médical, il est donc fortement recommandé qu’il fasse un tri entre les informations, pour extraire celles qui constituent des notes personnelles et les exclure de toute communication au patient.
Par ailleurs, dès lors que le dossier médical est partagé entre plusieurs professionnels, tout ce qui est renseigné dans les rubriques accessibles à l’équipe peut, de facto, être lu par les confrères. C’est un point important à avoir en tête en cas d’exercice coordonné (cabinets de groupe, maisons de santé, établissements).
Dans ce contexte, il est donc essentiel de savoir où classer les notes personnelles pour éviter toute situation délicate liée à leur transmission, fortuite ou non, au patient ou à un tiers.
Où classer les notes personnelles ?
Les notes personnelles n’ont donc pas vocation à figurer, matériellement ou informatiquement, dans le dossier médical et en tout état de cause, elles doivent être écartées lors d’une éventuelle transmission au patient.
Il peut donc être préférable de les rédiger "à part" du dossier, sur un document indépendant (ce qui est peu pratique) ou plus souvent dans un onglet spécifique du logiciel métier.
Deux conseils :
- Attention aux "dossiers bis", difficilement gérables et qui peuvent finir par contenir des informations utiles à la prise en charge.
- Dès lors qu’une note personnelle est intégrée au dossier, et qu’elle est donc susceptible d’être transmise au patient, il faut bien veiller à ce que sa formulation soit maîtrisée et sobre.
Peut-on librement détruire les notes personnelles ?
En principe, cette destruction est tout à fait possible puisque les notes personnelles ne font pas partie du dossier et ne sont donc pas soumises aux impératifs de conservation attachés aux éléments médicaux.
Ainsi, on ne peut reprocher à un praticien d’avoir détruit ses notes, comme l’illustre une décision de la chambre disciplinaire nationale de l’Ordre du 9 décembre 2021.
Mais attention : tout dépend de la nature précise de la note.
- Une note ne jouant qu’un rôle ponctuel (remarque sur le comportement du patient lors d’une consultation précise, aide-mémoire, etc.) peut être détruite dès qu’elle cesse d’être utile.
- Une note contenant des éléments indispensables pour comprendre une décision (par exemple, le raisonnement qui a conduit à écarter une hospitalisation) gagnera à être conservée.
Quelles sont les bonnes pratiques pour la rédaction des notes personnelles ?
Les notes personnelles peuvent avoir une utilité certaine, y compris quand il s’agit de consigner des données sur la vie privée, familiale et professionnelle des patients, car cela peut aider le médecin dans sa prise en charge. Mais la plus grande prudence s’impose dans leur rédaction pour éviter toute difficulté en cas de transmission accidentelle ou de cyberattaque.
Voici une liste (non exhaustive !) de ce qu’il est préférable d’éviter :
*
Hystérique, manipulateur, toxique, emmerdeur, feignant, etc. sont autant d’exemples de termes à proscrire absolument. Si le médecin veut consigner un comportement jugé inadapté, il doit utiliser des termes neutres, décrivant le comportement lui-même, sans jugement de valeur sur la personne.
Par exemple, un "emmerdeur" ne sera pas désigné comme tel, mais plutôt décrit comme une personne exigeante, qui remet en question systématiquement les propos du médecin, qui cherche querelle, etc.
Attention aussi à rester objectif : le soignant peut parfois percevoir un comportement comme agressif ou exigeant à cause de la fatigue de fin de journée de consultation !
De telles remarques pourraient être considérées comme discriminatoires et donc tomber sous le coup de la loi.
Cependant, il peut parfois être utile de préciser l’origine ethnique, par exemple si le patient est atteint d’une maladie qui y est liée, ou encore les croyances religieuses si cela peut avoir un impact sur la nature et le suivi du traitement. Mais les termes utilisés doivent alors être parfaitement neutres et factuels.
La relation de confiance peut amener le patient à s’épancher auprès de son médecin sur des sujets qui sont totalement étrangers à sa prise en charge médicale : relations familiales, divorce, inimitiés professionnelles, etc.
De telles confidences n’ont pas à faire l’objet de notes personnelles. Certes, ces notes sont distinctes du dossier médical, mais comme nous l’avons déjà dit, il peut exister un risque de divulgation accidentelle. La mention d’informations intimes, ou du moins très personnelles, serait difficile à justifier.
Seule exception : si ces informations ont un impact sur la prise en charge.
Quelles que puissent être vos relations avec votre patient, l’ironie et la moquerie n’ont pas leur place, ni dans le dossier évidemment, ni dans les notes personnelles.
Les questions à toujours se poser
- Est-il absolument indispensable de rédiger une note personnelle ? Est-elle utile pour ce patient ?
- La note personnelle ne peut-elle être interprétée négativement par l’intéressé ou un tiers qui viendrait à la lire ?
- Les mots employés sont-ils dépréciatifs ou stigmatisants ?
- Les notes personnelles sont-elles bien classées dans un espace distinct du dossier médical lui-même ?
- Est-il utile de conserver la note personnelle ?
De son côté, le Conseil de l’Ordre s’est expressément prononcé sur le sujet des notes personnelles à l’occasion de la cyberattaque dont Cegedim a été victime. Le Dr Jean Canarelli, conseiller ordinal en charge du numérique, a ainsi déclaré, dans une interview accordée à Egora.fr :
"Un médecin ne doit saisir que ce qui est utile, proportionné et pertinent. Il s’agit donc de limiter les données non utiles. Il n’est pas nécessaire de rentrer la vie entière d’un patient s’il n’y a pas d’intérêt médical. En revanche, les notes qui contribuent au diagnostic, oui, c’est intéressant. Ce peut être des données personnelles mais qui ont un rôle dans le diagnostic et le suivi des patients. Elles sont couvertes par le secret médical. Les situations familiales, les environnements de vie compliqués qui peuvent avoir un impact sur la prise en charge d’un patient, sont des éléments utiles."
En résumé
- Non aux notes personnelles qui n’apportent aucun élément utile à la prise en charge ou à la relation de soins.
- Non aux notes personnelles inutilement dépréciatives, stigmatisantes, moqueuses.
- Oui aux notes personnelles qui éclairent la prise en charge et ont une utilité pour aider le médecin dans ses décisions.
Mais dans ce cas, ne serait-il pas plus simple de considérer que toute note personnelle qui remplit ces critères fait partie intégrante du dossier médical ? Le Conseil de l’Ordre des médecins milite d’ailleurs pour que tous les éléments présents dans le dossier médical soient considérés comme des informations en rapport avec lui.
Crédit photo : Science Photo Library Limited
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À propos de l'auteur
Stéphanie Tamburini
Titulaire d'un Master 2 en Droit de la santé, Stéphanie Tamburini est juriste à la MACSF depuis 1995. Après la gestion de sinistres en responsabilité civile professionnelle, notamment les dossiers à hauts enjeux et plusieurs années au sein du bureau d’études juridiques en RCP, elle se consacre désormais à l’information des professionnels de santé sur leur cadre médico-légal d’exercice, leurs compétences et le monde de la santé.
