Accès aux soins : enjeux, défis et solutions départementales

L'accès aux soins fait l'objet de nombreux débats et interpellations. Quelle est votre perception sur la situation actuelle ?

Les défis d'accès aux soins dans les déserts médicaux

Longtemps considéré comme un modèle pour le monde entier, notre système de santé est aujourd’hui à bout de souffle. Pour des millions de Français qui vivent dans les déserts médicaux, l’accès aux soins est devenu un véritable parcours du combattant. 

Les distances à parcourir pour consulter un spécialiste, comme les délais pour obtenir un rendez-vous, s’allongent à l’excès ; si bien que près de 7 Français sur 10 déclarent avoir déjà renoncé ou reporté des soins, avec les conséquences que cela entraîne en matière de prévention et d’aggravation des pathologies.

Pendant ce temps, nos hôpitaux peinent à tenir le cap. Les services d’urgence sont saturés, les équipes en souffrance, et les établissements manquent cruellement de moyens pour moderniser ou renforcer leurs plateaux techniques.

La mobilisation des départements pour garantir l'accès aux soins

Face à cette situation critique, qui creuse l'écart d'espérance de vie entre nos concitoyens et exclut du parcours de soin les plus vulnérables, les départements se mobilisent. 

Nous constatons chaque jour, partout en France, l’inventivité, les difficultés aussi, des élus départementaux qui s’engagent, avec les maires, avec les professionnels de santé, pour bâtir des politiques publiques ambitieuses, pour attirer de nouveaux médecins, et ainsi garantir à tous, un accès aux soins de qualité, où que l’on ait choisi de vivre.

La situation est présentée comme très hétérogène d'un département à l'autre, pourriez-vous nous décrire la situation en Côte-d'Or ?

Répartition et évolutions des médecins généralistes en Côte-d'Or

De 2017 à 2023, le nombre de médecins généralistes libéraux installés en Côte-d'Or est resté stable (750). Sur cette même période, une baisse de 5,5% a été enregistrée en Région Bourgogne-Franche-Comté (- 3,5% au niveau national). 

En Côte-d'Or, en 2023, il y a eu 29 nouvelles installations de médecins généralistes.

Certains bassins de vie peuvent être excédentaires, d'autres déficitaires (le Nord Côte-d'Or par exemple) puisque le principe de libre installation des médecins demeure. Les cessations d'activité des médecins sont dues, pour l’essentiel, aux départs en retraite.

Les enjeux de l'accès aux soins et la formation en Côte-d'Or

Malgré le nombre constant de certains professionnels de santé, l'accès aux soins sera parfois difficile au regard de la demande de soins croissante liée aux maladies chroniques et au nombre de patientèle moindre suivie par les médecins nouvellement installés.

Les étudiants de santé sont formés en Côte-d'Or et accueillis à la faculté de médecine, d'odontologie, et dans les instituts de formation en soins infirmiers. Ils effectuent des stages au CHU de Dijon, dans les centres hospitaliers et hôpitaux de proximité du département.

Vous avez été pendant 12 ans Maire de Vitteaux, commune rurale, quels sont les enjeux aujourd'hui pour les communes ?

Pour les communes, l’accès aux soins est devenu, en moins d’une décennie, un enjeu majeur, parfois vital, qui dépasse le seul enjeu de santé publique. La désertification médicale alimente un profond sentiment d’abandon, d’injustice, et d’incompréhension. Lorsqu’un habitant ne trouve plus de médecin à proximité, c’est non seulement sa santé qui est menacée, mais aussi l’attractivité, la vitalité et l’avenir même de sa commune qui sont en jeu.

Garantir un maillage territorial équilibré en matière de santé, c’est penser un système à l'échelle des territoires, afin de tenir compte des spécificités locales.

Les maires sont en première ligne face à l’exaspération croissante de leurs administrés. Ils sont aussi porteurs d’initiatives concrètes et innovantes pour attirer les médecins : ils construisent, avec l’aide des départements notamment, des maisons de santé pluriprofessionnelles qui permettent de mutualiser les coûts et optimiser le parcours de soins. 

Ces formes d’exercice ont fait leurs preuves en milieu rural et s’avèrent être un facteur d’attractivité pour les jeunes professionnels de santé.

Quelles sont, selon vous, les causes de la situation actuelle ?

Les causes structurelles des déserts médicaux

Outre le départ massif à la retraite d’une génération de soignants, et la baisse d’attractivité de certaines spécialités comme la médecine générale, les déserts médicaux que nous connaissons aujourd’hui trouvent leur origine dans des choix structurels de long terme.

Pendant plusieurs décennies, la régulation stricte du nombre d’étudiants en médecine via le numerus clausus a restreint l’accès aux études, créant mécaniquement une pénurie de médecins formés. Cette politique, pensée à l’époque pour éviter une supposée surmédicalisation, a eu des effets pervers durables dont nous payons aujourd’hui le prix.

Évolution des attentes des professionnels de santé

À cela s’ajoute une évolution profonde des aspirations des jeunes professionnels de santé. La nouvelle génération de médecins ne rejette pas l’engagement, bien au contraire, mais elle revendique un équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle. Le modèle du médecin de campagne disponible 24/7, souvent isolé, n’attire plus. Et c’est compréhensible. 

Ce changement de paradigme doit être pris en compte dans les politiques publiques. Il ne s’agit pas de blâmer ces évolutions sociétales mais de les anticiper, de les accompagner et d’adapter notre organisation des soins en conséquence.

Les déserts médicaux ne sont donc pas le fruit d’un désengagement des soignants mais bien d’un empilement de décisions politiques, de contraintes réglementaires, et d’un manque d’anticipation. 

Quels leviers pour améliorer l'accès aux soins dans les départements ?

Les axes stratégiques majeurs proposés par le rapport Henni

Face à l’urgence, agir. Les constats que nous dressons aujourd’hui ne doivent pas nous décourager, mais bien nous pousser à passer à l’action. Certes, la santé reste une compétence de l’État, mais les départements ont un rôle clé à jouer. Ils peuvent transformer les défis en opportunités concrètes : attirer des professionnels de santé dans les territoires délaissés, réduire les délais d’attente, mieux informer les citoyens sur les alternatives aux urgences.

C’est dans cet esprit que Départements de France (DF) ouvre la voie, en proposant des solutions concrètes pour améliorer l’accès aux soins pour tous. Nous avons la capacité collective de bâtir un système de santé plus équitable et plus proche des citoyens.

Dans le cadre du Groupe de Travail Santé de DF, présidé par Philippe Gouet, une mission a été confiée au professeur Samir Henni. Son rapport "Santé et territoires : la place et le rôle des départements" propose six axes stratégiques majeurs. Parmi eux :

• la création d’un Schéma Départemental d’Organisation de la Santé ;
• la mise en place d’un guichet unique pour simplifier l’installation des nouveaux médecins ;
• la volonté de s'inscrire dans une logique de coordination territoriale entre les principaux acteurs de la santé à l'échelon départemental.

La télémédecine : un levier clé à encadrer et développer

Parmi les leviers à mobiliser, la télémédecine figure en bonne place. Elle peut améliorer l’accès aux soins, notamment dans les déserts médicaux et pour les publics vulnérables. Mais aujourd’hui, cette pratique reste insuffisamment encadrée : ni labellisation, ni garanties claires émanant du Ministère de la Santé, ce qui alimente les inquiétudes légitimes du conseil national de l’Ordre des Médecins.

Nous plaidons donc pour une télémédecine encadrée, éthique et de qualité. Cela passe par la mise en place d’un binôme qualifié : un infirmier spécifiquement formé, présent auprès du patient, et un médecin exerçant sur le territoire national, formé à la téléconsultation. Il faut également réévaluer les seuils d’activité fixés par l’avenant 9 à la convention médicale, inadaptés dans les zones les plus sous-dotées.

La pénurie de certains spécialistes et la formation des infirmiers en santé mentale

Nous devons également être vigilants face aux dérives : certaines entreprises démarchent les maires de petites communes, notamment rurales, pour installer des cabines de téléconsultation dans des locaux municipaux, sans aucune garantie de qualité ni de sécurité. Ce type de pratiques doit être fermement encadré.

Autre exemple criant : la pénurie de pédopsychiatres. En 2024, on ne compte que 667 professionnels en exercice, dont un tiers a plus de 60 ans. Trente départements sont complètement dépourvus de cette spécialité. Il est donc indispensable de former des infirmiers en pratique avancée en santé mentale pour combler ce vide et répondre aux besoins urgents des enfants et des familles.

Améliorer la santé bucco-dentaire et la prévention en EHPAD

Enfin, la santé en EHPAD appelle une attention particulière. Un chiffre accablant : un tiers des décès en établissement sont liés à des infections bucco-dentaires mal soignées. 

Il faut repenser la prévention et les soins dentaires en établissement, notamment en proposant un forfait spécifique revalorisé par l’ARS, pour inciter les chirurgiens-dentistes à intervenir régulièrement auprès des résidents.

Quelles actions locales en Côte-d’Or améliorent l’accès aux soins ?

Le département de la Côte-d'Or s'est doté, en octobre 2023, de son premier Pacte Santé Côte-d'Or afin de réaffirmer son engagement en faveur de la santé pour tous. Il donne ainsi à voir les actions innovantes, inclusives, centrées sur la prévention qu'il mène ou mènera pour les Côte-d'Oriens.

Un an après, des actions très concrètes ont été réalisées pour la prévention et la promotion de la santé pour tous.

La Protection Maternelle et Infantile : un service de proximité pour les familles

Nous nous attachons à répondre aux besoins des jeunes enfants et de leurs parents via le service de santé de Protection Maternelle et Infantile (PMI) du département, présent en tout point du territoire avec notamment 33 lieux de consultations médicales. 

En 2023, 1 741 futures mères ont été suivies par une sage-femme (à domicile ou en consultations) et 4 683 consultations par des puéricultrices ont été effectuées auprès d'enfants de moins de 6 ans.

Les médecins de PMI ont assuré 8 027 actes médicaux auprès de 3 000 enfants. 4 170 enfants de 3 à 4 ans (soit 89% des enfants de cet âge inscrits en école maternelle) ont pu bénéficier de bilans de dépistage (visuel, auditif, bucco-dentaire, appréciation du développement). Des ateliers de promotion de la santé bucco-dentaire ont été déployés dans 37 écoles maternelles auprès de 730 enfants. Afin de couvrir l’ensemble des établissements scolaires du département, cette action se poursuivra jusqu’en 2028.

Prévention et soutien aux jeunes et aux publics vulnérables

Concernant la prévention autour des risques liés aux perturbateurs endocriniens, une cinquantaine de professionnels du service PMI ont été formés et ont déjà sensibilisé via des ateliers collectifs ou des visites à domicile 58 familles.

Nous sommes engagés pour la promotion de la santé auprès des jeunes grâce aux interventions de la Maison des adolescents de Côte-d'Or et de leurs parents. Ouverte depuis 2008, à l’initiative du département, de l’État et de l’ARS, cette structure est un lieu d’accueil, d’écoute, d’orientation des jeunes en situation de mal-être. En 2023, chaque mois, 75 permanences ont été réalisées. 1 768 jeunes et 384 parents ont pu y être accueillis et soutenus.

D'autre part, le département favorise l'accès aux soins des plus précaires dans les centres polyvalents de santé. En 2023, 900 patients ont bénéficié de plus de 3 000 consultations médicales dans les 2 centres implantés en Côte-d’Or (Beaune et Dijon). Les publics très éloignés du soin et/ou confrontés à des problématiques de santé multiples (isolement, pathologies psychiatriques, addictions) sont accueillis au sein de ces structures adaptées. Cette action est inscrite dans la nouvelle contractualisation État–Département du Pacte national des Solidarités (2024-2027).

Prévention de la perte d'autonomie et maintien à domicile des personnes âgées

Nous nous sommes engagés à prévenir la perte d'autonomie et sécuriser le maintien à domicile des personnes âgées. Depuis 2016, via la commission des financeurs de la prévention et la perte d'autonomie, le département a travaillé à une offre de services maillée et accessible aux personnes âgées mais aussi à leurs aidants. 

En 2023, plus de 9 500 personnes ont participé à 489 ateliers collectifs et 634 actions individuelles.

Afin d’éviter les ruptures dans les parcours et notamment pour améliorer leur prise en charge lors des retours à domicile en sortie d’hospitalisation, le département est à l’initiative d'un Protocole de Sorties d'hospitalisation avec l'ARS et les hôpitaux.

Une approche globale de la santé centrée sur les déterminants sociaux

La Côte-d’Or privilégie une approche globale de la santé. Il est intéressant de savoir que deux tiers des déterminants de santé ne sont pas liés aux soins. Alimentation, activité physique, éducation, qualité des logements ou encore environnement, sont autant de critères sur lesquels les collectivités territoriales peuvent peser, avec une vraie valeur ajoutée.

Avec plus de 2 millions de repas servis dans les cantines des collèges, le département s’est fixé des objectifs qualitatifs pour les repas servis et pour ses filières d’approvisionnement. 

Dans le cadre du Plan départemental Nutrition Alimentation, il s’agit aussi d’éduquer les adultes de demain au goût et au bien manger. Des actions collectives sur la nutrition sont également menées auprès des publics suivis par le département. Ce volet alimentation équilibrée est aussi travaillé avec les acteurs de l’aide alimentaire.

En s'appuyant sur la dynamique des Jeux Olympiques 2024, le département a organisé, tout au long de 2023 et 2024, 5 villages "Côte-d’Or Terre de Jeux" afin de faire découvrir les nombreuses activités sportives pratiquées en Côte-d’Or. Lors des premiers Jeux de Côte-d'Or de la Jeunesse, à destination du grand public et plus particulièrement des jeunes, plusieurs compétitions sportives et initiatives sportives ont été proposées au grand public et plus particulièrement aux jeunes. Ces manifestations seront poursuivies.

La Côte-d’Or bénéficie d’un environnement naturel remarquable qu’il convient de préserver. De l’adaptation au changement climatique à la qualité de l’eau, de la qualité des logements à leur rénovation énergétique, le département agit sur les déterminants de la santé. Grâce à son laboratoire départemental, il veille à la santé des Côte-d’Oriens.

Renforcer l'attractivité auprès des professionnels de santé

Nous nous attachons à renforcer l'attractivité de la Côte-d'Or auprès des professionnels de santé.

Depuis 2009, le département a souhaité favoriser l'exercice coordonné de la médecine en apportant un soutien financier aux communes pour la création de Maisons de Santé Pluridisciplinaire. 

17 projets ont été déjà soutenus pour un montant total de subventions départementales de 4,8 M€ et 3 demandes sont en cours. Afin d’être éligible, tout projet immobilier doit s’intégrer dans un projet de santé validé par l’ARS.

Les contrats locaux de santé participent à la construction des dynamiques territoriales de santé.

Ils permettent la mobilisation d’acteurs autour de projets partagés et leur réalisation au plus près de la population. Ils contribuent à rapprocher les secteurs du soin, de la prévention, de l’accompagnement médico-social et du sanitaire. Chaque contrat local de santé propose au moins une action pour lutter contre les "déserts médicaux" : accueil d’étudiants en santé, aide à l’installation des médecins…

Nous encourageons l’accueil de colloques et de congrès médicaux. Ainsi le département a soutenu, depuis un an, 9 manifestations spécifiques aux professionnels de santé à hauteur de 25 600 €. Trois étaient à destination des étudiants en santé. 

Ce sont des occasions pour faire valoir les atouts de la Côte-d’Or. Le premier Forum en médecine générale et de l'installation organisé en 2023 par l'Association des jeunes médecins généralistes de Bourgogne dans les locaux du département et de la région a ainsi réuni plus de 80 internes et de nombreux professionnels. La seconde édition s'est déroulée le 24 octobre 2024.

Enfin, nous favorisons l'installation des médecins généralistes et de leur famille en mobilisant les leviers d'attractivité proposés par Côte-d'Or Attractivité (entrée spécifique créée sur le site Internet de Côte-d'Or Attractivité, accompagnement personnalisé…).

Quelle collaboration entre départements et ARS pour l’accès aux soins ?

Les départements, acteurs clés de la solidarité territoriale

À la fois garants de la solidarité territoriale et chefs de file de l’action sociale, les départements connaissent finement les besoins de leurs habitants, notamment les plus vulnérables, et disposent de leviers concrets pour agir au quotidien : aides sociales, accompagnement médicosocial, soutien aux établissements, mobilité, logement, prévention, etc.

Le besoin d'une gouvernance coordonnée et lisible

Dans un système de santé souvent perçu comme complexe et éclaté, les usagers attendent des services lisibles, accessibles et coordonnés. Cela suppose un maillage territorial cohérent, des parcours de soins fluides et surtout une gouvernance articulée entre les différents niveaux d’intervention. À ce titre, les Agences Régionales de Santé (ARS), bras armés de l’État dans la régulation de l’offre de soins, doivent travailler en complémentarité avec les départements.

Renforcer une coopération opérationnelle et adaptée

Or, trop souvent encore, les initiatives se superposent sans se rencontrer, ou les décisions prises à l’échelle régionale peinent à intégrer les réalités de terrain. 

Il est donc nécessaire de renforcer la coopération entre ARS et départements, en clarifiant les rôles et en co-construisant des solutions adaptées aux spécificités locales. Cette coopération ne doit pas être seulement formelle, mais ancrée dans une logique opérationnelle, fondée sur la confiance mutuelle, la transparence et le partage de données.

Le salaire des soignants explique-t-il la précarité et le manque d’attractivité des hôpitaux ?

La rémunération, un facteur important mais pas unique

La question de la rémunération est bien sûr un élément à prendre en compte, mais ce n’est pas le seul, ni même forcément le principal. Le manque de reconnaissance, au quotidien comme dans les perspectives de carrière, les conditions de travail difficiles et parfois ingrates, pèsent lourdement sur l’attractivité des établissements publics de santé.

Au-delà du seul prisme financier, il est donc indispensable d’améliorer ces conditions et de valoriser davantage l’engagement exceptionnel de ces professionnels qui sont le pilier de notre système de santé.

Spécificités du personnel de la Maison Départementale de l'Enfance Côte-d'Or (MDECO)

Au sein du Conseil Départemental de la Côte-d'Or, la Maison Départementale de l'Enfance Côte-d'Or (MDECO) est composée d'effectifs relevant de la fonction publique hospitalière, mais très peu relèvent de la filière soignante. 

Leurs fonctions diffèrent des personnels soignants exerçant en établissements publics de santé.

Dans le cadre des besoins en recrutement au sein de la MDECO, la question du régime indemnitaire prévu en faveur des personnels hospitaliers a pu être posée et constituer un frein au recrutement.

Disparités des régimes indemnitaires entre fonctions publiques

En effet, les personnels relevant de la fonction publique d’État et de la fonction publique territoriale bénéficient d’un régime indemnitaire de référence tenant compte des fonctions, des sujétions, de l'expertise et de l'engagement professionnel (RIFSEEP), qui repose ainsi sur les fonctions et responsabilités exercées, avec des plafonds et planchers. 

Ce n’est pas le cas pour la fonction publique hospitalière, qui bénéficie d’un dispositif plus complexe composé de nombreuses primes fixées par décrets et arrêtés ministériels. Ces textes définissent les conditions d’attribution, les montants et la catégorie de personnels pouvant en bénéficier, instaurant dans certains cas des disparités de traitement entre agents titulaires et contractuels exerçant pourtant des missions identiques.

Sur certains grades, à missions identiques, le régime indemnitaire hospitalier a pu être inférieur à celui perçu par un agent territorial.

Quelle est la situation de la prise en charge des personnes âgées dépendantes dans votre département ?

Le souhait majoritaire des personnes âgées : rester à domicile

Les personnes âgées souhaitent, dans leur immense majorité, vivre là où elles ont vécu, dans leur logement, et ce, le plus longtemps possible. 

La Côte-d'Or compte une trentaine de services d'accompagnement à domicile intervenant sur tout le territoire. 

Malgré tout, la pénurie de professionnels intervenant au domicile ne permet pas toujours aux personnes âgées de mettre en œuvre la totalité du plan d'aide financé par le département au travers de l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA). Cette situation n'est pas spécifique à la Côte-d'Or : la pénurie de personnels dans les métiers de l'humain est une préoccupation nationale, voire extra-nationale.

Un bon maillage territorial mais un modèle financier

La Côte-d'Or bénéficie d'un bon maillage territorial des établissements accueillant des personnes âgées. Les statistiques nationales rapportent un taux d'équipement en places d'hébergement en Côte-d'Or supérieur à la moyenne de la France métropolitaine. Cette position est particulièrement notable compte tenu de la composante fortement rurale de la Côte-d'Or.

Cependant, le secteur de l'accueil en établissement des personnes âgées connaît également des difficultés et leur situation financière est de plus en plus fragile. Il ne s'agit pas ici d'une simple crise temporaire mais d'une véritable remise en cause du modèle actuel de financement de ces établissements.

Quelles sont les pistes envisagées pour assurer une prise en charge adaptée et pérenne ?

Un accompagnement territorial personnalisé grâce aux agents du département

Le premier levier d'accompagnement dont dispose le département de la Côte-d'Or, ce sont les agents du département. 

Grâce à la présence territoriale des services départementaux, des équipes dédiées aux personnes âgées dépendantes sont présentes au plus près de ces personnes, pour leur offrir des solutions personnalisées.

Implantés au sein des agences solidarités Côte-d'Or, ces professionnels sont des spécialistes des dispositifs d'aide aux personnes âgées. Leur travail en réseau, au plus près des acteurs institutionnels et des professionnels des territoires, leur permet d'aller chercher des solutions là où elles existent, afin de répondre aux situations, parfois complexes, des personnes âgées et de leurs aidants.

Des outils concrets pour améliorer la qualité des interventions à domicile

Le département déploie une panoplie d'outils permettant d'améliorer la qualité de l'intervention des professionnels à domicile (aide à la mobilité, formation des professionnels) au travers de dotations spécifiques aux services d'aide à domicile (3,5 M€ par an). Depuis la crise de la Covid-19, le département dote également ces services d'enveloppes, à hauteur d'1,2 M€ par an, afin de revaloriser les salaires des professionnels, participant ainsi à l'attractivité de ces métiers.

Le développement d'habitats adaptés et inclusifs pour favoriser le maintien à domicile

Des pistes d'amélioration des dispositifs existants sont explorées par le département au travers du déploiement d'habitats intermédiaires comme les habitats inclusifs, permettant aux personnes âgées de vivre dans un habitat privé bénéficiant d'accompagnements dédiés (10 sont déjà déployés en Côte-d'Or et 5 le seront dans les prochaines années).

Les résidences autonomie, basées sur le même principe mais offrant un tarif abordable pour les personnes les moins favorisées, sont également un projet soutenu par le département. D'ici à 2027, deux résidences ouvriront ou s'étendront en Côte-d'Or, grâce au soutien financier du département.

Un soutien financier important et l'appel à un nouveau modèle de financement

Plus globalement, les départements doivent se saisir pleinement de leur compétence en matière d'autonomie. 

À titre d'exemple, une démarche d'adaptation de l'offre en hébergement pour personnes âgées est conduite par le département de la Côte-d'Or, suivi en cela par l'Agence Régionale de Santé, pour construire l'offre d'hébergement de demain, plus qualitative. En effet, les exigences des personnes hébergées sont naturellement de plus en plus élevées et il s'agit d'y répondre, par exemple en supprimant les chambres doubles dans ces établissements pour les remplacer par des chambres individuelles.

Ce volontarisme du département se traduit par un soutien financier constant : plus de 100 M€ seront consacrés aux personnes âgées dépendantes par le département de la Côte-d'Or en 2025, dont plus des deux tiers sont mobilisés pour soutenir l'accueil de ces personnes en établissement. Malgré cela, les départements ne pourront pas tout, ils n'ont pas tous les leviers de financement. L’État doit prendre sa part pour permettre à un nouveau modèle de financement d'émerger. La révolution démographique qui attend nos sociétés l'exige.